Профилактика кариеса зубов

Разрабатываемые программы профилактики кариеса должны предусматривать комплекс мероприятий для беременных женщин, поскольку многие кариесогенные факторы начинают действовать еще задолго до рожде­ния ребенка.

Закладка фолликулов временных зубов у плода про­исходит на 7-й неделе внутриутробного развития, на 5-м месяце беременности закладывается фолликул первого постоянного моляра, на 8-м — фолликулы постоянных резцов и клыков. Минерализация коронок всех времен­ных зубов, первых постоянных моляров, резцов и клы­ков также начинается во внутриутробном периоде.

Большое количество необходимых аминокислот (ар­гинин, лизин, аланин, глицин, кролин, тирозин) содер­жится во всех животных белках, особенно в говядине, мясе кроликов, кур, индеек, в филе карпа. Из раститель­ных продуктов наибольшее количество дефицитных ами­нокислот, необходимых для полноценного формирова­ния органов и тканей полости рта, имеет свекла. При составлении меню целесообразно сочетать пи­щевые продукты с учетом их сбалансированности. На­пример, мясо и рыбу, богатые фосфором, следует сопро­вождать гарниром, богатым кальцием (картофель, ка­пуста, гречневая, овсяная и ячменная крупы, соя, фа­соль, горох).

Несмотря на широкую распространенность, кальций является наиболее дефицитным элементом в диетах, так как легко усвояемые его соединения (лактат и цитрат) содержатся в немногих продуктах, преимущественно молочных и растительных. Усвоение кальция активизи­руется ультрафиолетовым облучением и достаточным поступлением в организм витаминов группы D. В1 лмо­лока, например,— около1,2 гкальция, в100 гтворо­га —0,9 г. Определенное количество кальция поступает в организм человека из питьевой воды. Поэтому содер­жание в питьевых водах того или иного региона каль­ция, как и фтора, а также других минеральных веществ и микроорганизмов оказывает существенное влияние на устойчивость или, наоборот, предрасположенность зубов к кариесу.

Следует иметь в виду, что усвоение кальция из пищи не превышает 60 % его общей потребности. Кроме того, потери кальция при вываривании овощей достигают 12—38 %, а при сливании отвара возрастают до 75 % (Г. И. Разумеева и др., 1987).

Все мероприятия по антенатальной профилактике кариеса у будущего ребенка необходимо проводить со­вместно с женской консультацией и территориальным стоматологическим учреждением для обслуживания взрослых или стоматологом при женской консультации. Для восполнения дефицита минеральных веществ, ви­таминов при недостаточном поступлении их с пищей или нарушенном усвоении следует:

1)   в последние три месяца беременности ежедневно принимать по 1—2 капли масляного раствора витами­на D₂;

2)   при токсикозе второй половины беременности на­значать глицерофосфат кальция в гранулах по 1/2 чай­ной ложки в день или по 1 таблетке 2 раза в день;

3)   зимой и весной принимать аскорутин  по  2 таб­летки 3 раза в день в течение месяца.

Эффективное средство профилактики кариеса — до­статочное поступление в организм человека фтора с питьевой водой. В нашей стране оптимальной считается

его концентрация 0,8—1,2 мг/л, в ряде стран Западной Европы, Скандинавии, Северной Америки она повыша­ется до 1,5—2 мг/л.

Профилактический эффект фтора заключается в по­вышении устойчивости эмали к разъедающему дейст­вию кислот. Если в период минерализации твердых тка­ней зуба имеется достаточное количество ионов фтора, то апатиты эмали оказываются более прочными благо­даря замене ионов ОН~ на ион F~ в гидроксиапатите и увеличению при этом числа фторапатитов. Вместе с тем установлено, что поступление фтора в повышенных концентрациях в течение длительного времени может вызвать развитие флюороза.

К сожалению, в большинстве регионов нашей стра­ны концентрация фтора в источниках питьевого водо­снабжения низка, а искусственное фторирование не производится или организовано неудовлетворительно. Поэтому в антенатальной профилактике кариеса препа­раты фтора применяются довольно широко.

При содержании в питьевой воде фтора менее 0,5 мг/л и высокой интенсивности кариеса среди населе­ния беременным назначают 2 таблетки натрия фторида (0,0022) в день, при содержании фтора 0,5—1,0 мг/л — 1 таблетку (0,0011). Таблетку рекомендуется разжевать до полного растворения, подержать во рту 1—2 мин, проглотить и запить водой (не молоком). Такой прием обеспечивает и определенный противокариозный эффект по отношению к зубам будущей мамы, которые в пери­од беременности нередко становятся менее резистентны­ми к кариозному процессу. При токсикозах беременно­сти из-за потери жидкости при рвоте и уменьшения по­требления воды дозу натрия фторида необходимо удво­ить и назначать по 1 таблетке даже при оптимальном содержании фтора в питьевой воде. Следует иметь в ви­ду, что препараты, содержащие фтор и кальций, не ре­комендуется принимать одновременно, интервал в их приеме должен составлять не менее 3 ч.

Установлено, что наибольшее количество водораство­римых соединений фтора содержится в высших сортах грузинского чая. Два стакана напитка средней крепости обеспечивают организм 1—1,5 мг натрия фторида. Бо­гаты фторидами минеральные воды «Боржоми», «Лаза­ревская», «Вярска», скумбрия, сардина, морской окунь, персики, морковь, петрушка. Очень богата различными микроэлементами, в том числе и фтором, паста «Океан» (из криля и других продуктов моря). В1 лмолока со­держится 1 мг фтора, в100 гтворога — 0,7 мг.

За рубежом и в нашей стране имеется немало науч­ных публикаций, обобщающих опыт профилактики ка­риеса путем фторирования питьевой воды, молока, соли, назначения внутрь препаратов фтора, поливитаминов, применения фторсодержащих зубных паст, растворов натрия фторида, лаков, а также смесей различных кон­центраций многих минеральных веществ и микроэле­ментов. Некоторые ученые рекомендуют в профилакти­ческих целях заменять в пище сахарозу ксилитом, ман-нитом, сорбитом.

Искусственное фторирование воды впервые начато в1945 г. в США, а в настоящее время распространено и на Европейском континенте. Искусственно обогащен­ную фтором воду только в странах СЭВ потребляют свыше 24 млн человек более чем в 180 городах, в том числе и в ряде городов пашей страны (Норильск, Мон­чегорск и др.). Это позволило снизить интенсивность ка­риеса у населения на 25—50 %. Так, опыт Мончегор­ска, по данным Л. В. Потаповой (1977), свидетельству­ет, что чем раньше дети начали употреблять фториро­ванную питьевую воду, тем более выражен у них про­филактический эффект.

Однако ряд объективных и субъективных причин сдерживает широкое фторирование питьевой воды, так как большое количество водопроводной воды использу­ется для промышленных и технических нужд, не везде имеется центральное водоснабжение и т. д. Поэтому на­чалась разработка методов использования фторирован­ной соли, молока и других продуктов. Имеются сообще­ния зарубежных авторов о том, что регулярное упо­требление фторированной соли дает почти такой же эф­фект, как и использование фторированной питьевой воды. С1987 г. начато опытное фторирование соли и в СССР. Есть сообщение о том, что ежедневное употребле­ние 200 мл фторированного молока через 4 года значи­тельно уменьшило прирост интенсивности кариеса в опытной группе школьников.

В мире большое внимание уделяется индивидуаль­ным методам употребления фторидов, и прежде всего в виде таблеток, которые производятся в ряде стран, в том числе с1987 г. и в СССР. Установлено, что прием фтор­содержащих таблеток наиболее эффективен в период формирования зубов, т. е. в детском и подростковом воз-

расте. Считается, что противокариозный эффект табле­ток зависит не только от количества фтора, поступаю­щего в организм ребенка, но и от непосредственного его контакта с эмалью, причем, как уже отмечалось, этот эффект тем выше, чем меньше возраст, с которого нача­лось регулярное употребление лекарства. Существенное значение имеет и длительность применения препаратов.

Учитывая факторы риска кариозного процесса, сле­дует признать, что витафтор (в 1 мл его содержится 0,1 мг фтора, 660 ME витамина А, 80 ME витамина D2 и 12 мг витамина С), предложенный в нашей стране для эндогенной фторпрофилактики кариеса, более предпо­чтителен по сравнению с фтористыми таблетками. Про­филактическая эффективность его, по данным научных исследований, в целом такая же, как и у таблеток, по препарат имеет более расширенные показания для де­тей не старше 3 лет. По имеющимся в отечественной литературе рекомендациям, фторсодержащие таблетки или витафтор дети должны получать не менее 180 дней в году (К. П. Пашаев, 1977), преимущественно зимой, весной и летом.

Наиболее распространенными методами местного применения фторидов считаются аппликации и полоска­ния фторсодержащими растворами, чистка зубов фтор-содержащими зубными пастами, покрытие зубов фто­ристым лаком. Так, ежедневное полоскание зубов 0,2 % раствором натрия фторида на протяжении 3—4 лет в опытных группах привело к снижению интенсивности кариеса на 53,8 %, а его распространенности на 20,7 %, прирост интенсивности кариеса по индексу КПУ зубов уменьшился на 36,5 %, а по индексу КПУ полостей — на 37 %. Есть сведения и об эффективности других концентраций растворов натрия фторида (0,05 и 0,025 %), олова фторида, органических соединений фто­ра (аминофториды).

Противокариозное действие фторлаков основано на способности их почти в течение суток отдавать ионы фтора эмали зубов. Наибольший опыт накоплен в нане­сении фторлака на первые постоянные моляры после их прорезывания. Четырехкратное нанесение фторлака с 6-месячными перерывами, по данным К. П. Пашаева (1977) и других авторов, примерно на 40—50 % сни­жает появление кариозного процесса в фиссурах этих зубов.

Отечественный фторлак представляет   собой композицию природных смол, содержащих 2,9 % фтора. Он обладает высокой адгезией и способен удерживаться на зубах в течение времени, необходимого для проникнове-ння фторидов в поверхностный слой эмалп.

Для обеспечения стабильного насыщения эмали фтором ионы фтора вводятся в состав зубных паст (нат­рия фторид, олова дифторид и др.). По данным отечест­венных и зарубежных авторов, профилактический эф­фект регулярного применения фторсодержащих зубных паст приближается к таковому от полосканий и покры­тия зубов фторлаком.

Предложены и другие лекарственные препараты и их сочетания для эндо- и экзогенной профилактики ка­риеса у детей, например видехол (Е. В. Удовицкая, 1981). Известен опыт добавления в меню морской ка­пусты и поливитаминов, кальция глицерофосфата (Ю. А. Федоров, В. А. Кошовская, 1975).

Е. В. Боровский и П. А. Леус (1979) проводили школьникам аппликации 10 % раствора кальция глюко-ната (3—5 мин) и 2 % раствора натрия фторида (1—2 мин) трехкратно через день каждые 6 месяцев. Это за 2 года обеспечило снижение интенсивности ка­риеса постоянных зубов на 24,2 %. У детей 2—3-летне­го возраста аппликации 10 % раствора кальция глюко-ната в течение 3 мин с последующим покрытием зубов фторлаком (6 раз через неделю) за 3 года способствова­ли прекращению прироста интенсивности кариеса. Под влиянием растворов фтора усиливаются ионообменные процессы в системе эмаль — слюна. Поэтому с целью реминерализации целесообразно сначала однократно применять препараты, содержащие фтор, а затем — со­держащие кальций.

В последние годы Г. Н. Пахомов с сотрудниками предложили реминерализирующий препарат ремодент. Его 3 и 1,5 % растворы используются в виде апплика­ций и полосканий. Препарат входит в противокариоз-ную зубную пасту «Ремодент».

Ремодент содержит комплекс одонтотропных макро-п микроэлементов, полученных из природного сырья (зубы, костп животных). Основными его компонентами, препятствующими развитию кариеса, являются каль­ций, фосфаты, микроэлементы. Срок годности препарата 3 года, в растворе — 1 сутки.

В последнее время с целью профилактики кариеса применяются фтор — гель, гель — слюна и гель —

эмаль, разработанные в Омском медицинском институ­те под руководством В. К. Леонтьева.

Герметизация фиссур выполняет две функции: 1) создает на поверхности зуба физический барьер для кариесогенных факторов, микробной бляшки; 2) при наличии в составе герметика активных ионов оказывает реминерализирующее действие на эмаль в области фис-суры.

Необходимость герметизации фиссур обусловлена преимущественной локализацией кариеса в этой облас­ти. Как правило, герметизацию фиссур постоянных зу­бов проводят сразу после их прорезывания, глубокие фиссуры можно герметизировать и в более поздние сроки.

Показания к герметизации: 1) наличие глубоких фиссур; 2) интактность фиссур, отсутствие фиссурного кариеса; 3) незаконченная минерализация жевательной поверхности зуба; 4) минимальный срок со времени прорезывания зуба.

Противопоказания к герметизации: 1 ) отсутствие выраженных фиссур, ямок на жевательной поверхности зуба; 2) наличие кариозной полости на контактной или жевательной поверхности зуба; 3) плохая гигиена по­лости рта.

В практической деятельности врачу-стоматологу не­редко приходится дифференцировать различные изме­нения эмали зубов как кариозного, так и некариозного происхождения. В нашей стране используют методику, предложенную Е. В. Боровским, П. А. Леусом, Л. А. Ак­самит (1978). Суть ее состоит в окрашивании твердых тканей зубов 2 % водным раствором метиленового сн-пего. Рекомендуется предварительно очистить поверх­ность зуба от налета и высушить ее. При наличии оча­говой деминерализации вследствие кариозного процесса пли незаконченной минерализации эмали в результате проникновения в нее красителя происходит окрашива­ние этого участка в синий цвет различной интенсивно­сти (особенно на границе между неизменной эмалью и очагами деминерализации). При некариозных пораже­ниях окрашивания не происходит.

Если эмаль на жевательной поверхности зуба вокруг фиссур сразу после его прорезывания имеет матовый цвет и при пробе Боровского краситель проникает в нее, значит, минерализация эмали в области фиссур еще не закончилась. В таких случаях необходимо содействовать ускорению ее минерализации. Предпочтение отдают материалам, содержащим фтор или серебро, не обладаю­щим токсическими свойствами (токсические компонен­ты пломбировочных материалов могут проникать через рыхлые эмаль и дентин в пульпу). Можно использо­вать 5 % фтористый фосфат-цемент (на50 гпорошка фосфат-цемента 2,5 натрия фторида); монофторфосфат содержащий 1 % натрия фторид; фосфат-цемент, содер­жащий серебро; Argil; поликарбоксилатный цемент; витакрил.

Композиционные материалы с химической адгезией (консайз, эвикрол) при незакопченной минерализации твердых тканей зуба применяют без предварительного протравливания растворами фосфорной кислоты. В це­лях растворения кутикулы или пелликулы зуб доста­точно обработать слабым раствором лимонной кислоты. Для герметизации глубоких фиссур в зубах, эмаль кото­рых закончила минерализацию, используют препараты, способные образовывать прочный и длительный физи­ческий барьер; консайз, эвикрол и другие композицион­ные материалы, требующие предварительного протрав­ливания 30—50 % раствором фосфорной кислоты, что­бы обеспечить химическую адгезию с твердыми тканя­ми зуба. К этой же группе относятся Nuva-Seal, Epoxy-lite, фолакор, которые отвердевают после облучения ультрафиолетовой лампой с определенной длиной волны.

Материал замешивается так, чтобы он затекал в устье фиссуры. На нижней челюсти материал вносится зондом или гладилкой (одним движением по всей фиссуре), чтобы не было его избытка и попадания на ска­ты зубов. На верхней челюсти материал уплотняется штопфером.

Ошибки, допускаемые при герметизации: 1) герме­тизация кариозной фиссуры; 2) недостаточное высуши­вание; 3) густой замес материала; 4) внесение гермети­ка с избытком; 5) использование токсических материа­лов.

Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно осуществлять в 5,5—6,5 лет, первых премоляров—в 9—10 лет, вторых премоляров—в 9—Идет и вторых моляров — в 12—13 лет. Контрольные осмот­ры рекомендуется проводить через каждые 6 месяцев для предупреждения выпадения герметика.