Биология, физиология и патофизиология пульпы зуба

Пульпа зуба обладает специфической, т.е. характерной лишь для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в системе соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата.

Физиологические особенности пульпы зуба соответствуют общим представлениям о соединительной ткани, ее биологических свойствах и пластических возможностях, изученных в фундаментальных классических трудах таких ученых, как А.А. Богомолец (1942), и продолженных А.А. Заварзиным (1953), В.Г. Елисеевым (1961), И.В. Давыдовским (1965) и др. Расширено представление о соединительной ткани как опорной субстанции, ткани внутренней среды организма, в которой происходят обменные процессы, ответные реакции на разнообразные воздействия. Физиологическими и патофизиологическими особенностями пульпы зуба человека занимались Л.И. Фалин (1953), А.С. Григорьян (1975), В.Р. Окушко (1981) и др.
Биологии пульпы зуба посвящены монографии Е.И. Гаврилова (1969) и др. Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние: возраст, конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения, а заболевания органов и систем организма проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе.
Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. В любом зубе различают коронковую и корневую пульпу. Коронковая пульпа без какой-либо границы переходит в корневую, хотя в молярах есть сужение. Нормальная пульпа является рыхлой соединительной тканью. В периферической зоне находится слой одонтобластов, которые играют решающую роль в развитии и сохранении нормального дентина. В строме пульпы множество клеток: фибробластов, гистиоцитов, звездчатых, веретенообразных, адвенциальных. Пульпа содержит много фибрилл, составляющих каркас, и со временем волокнистые образования начинают преобладать над клеточными. Обычно волокна располагаются у стенок кровеносных сосудов, где группируются в пучки. Волокна способны также воспринимать известковые элементы. Клетки и волокна пульпы погружены в основное вещество, состоящее главным образом из кислых мукополисахаридов (гликозаминогликаны). Васкуляриация пульпы. Зуб является почти уникальным примером органа, кровоснабжение которого осуществляется в условиях замкнутой полости, жестко лимитирующих каналов поступления и оттока крови. Неблагоприятные условия диктуют необходимость оптимальной конструкции системы обеспечения трофики пульпы и твердых тканей зуба.
Очевидно, что она должна быть адаптирована к вариациям гистоархитектоники корневой и коронковой пульпы, а также отвечать особой «послойной» диспозиции ее клеточных элементов, не типичной для рыхлой соединительной ткани. Соответственно от топографо-морфологических особенностей пульпы зависят органоспецифические черты пространственной организации, строения и функционирования сосудистого русла зуба. Общепризнанно, что зубная пульпа имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые (собственно зубные артерии) в виде одного, реже двух стволиков входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают сюда через добавочные аппертуры в его дельтовидных разветвлениях [Лукомский И.Г., 1934; Воробьев В.П., Ясвоин Г.В., 1936; Логинова Н.К., 1970; Иванов В.С. и др., 1984;] Достоверно установлено, что в корневой пульпе основные и добавочные артериальные стволы, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы [Гаврилов Е.И.1957; Варшавский А.И., Левин В.И., 1972].
Присутствие коллатералей в определенной мере увеличивает надежность артериального кровоснабжения пульпы, препятствует ее полной ишемизации при обтурации основной зубной артерии. Таким образом, мнение о том, что артерии пульпы относятся к сосудам концевого типа, имеет лишь исторический интерес, особенно если учесть значительную роль в кровоснабжении ответвлений, сообщающихся с периодонтом. В связи с исследованиями, проведенными в последние годы, возникает вопрос: как квалифицировать приносящие артериальные ветви?
Этот вопрос не ограничивается рамками терминалиями. Зубные артерии — тонкостенные сосуды лишены выраженных эластичных мембран и содержат в средней оболочке, как правило, один слой циркулярно-ориентированных гладких миоцитов, что по всем параметрамсоответствует морфологической характеристике артериол [Ковалев Е.В., 1983]. Электронно-микроскопические исследования подтверждают вывод об отсутствии в пульпе типичных артерий. Следствием этого заключения может явиться представление о кровеносном русле пульпы как фрагменте микроциркуляторной системы зубодесневого комплекса. На такой основе еще ярче вырисовывается степень зависимости кровоснабжения зуба от состояния кровоснабжения всего региона. Приносящие артериальные сосуды в корневой пульпе характеризуются магистральным типом ветвления. Этот принцип особенно демонстративен в однокорневых зубах; в молярах он нивелируется сетью артериоло-артериолярных анастомозов, образующих дугообразные конструкции, связывающие артериальные коллекторы корней. Уже в корневом канале от артериол начинают отходить артериальные микрососуды диаметром до 30-35 мкм, которые, анастомозируя, дают начало прекапиллярным артериолам, формирующим в свою очередь редкопетлистую капиллярную сеть. Отличительной чертой микроциркуляторного русла корневой пульпы является слабое развитие обменного звена (рис. 3, а). Вероятно, это связано с регионарными особенностями строения пульпы, представленной здесь в основном «инертным» своим компонентом — коллагеновыми волокнами, что исключает необходимость активного обмена. Определенное исключение в этом плане составляет корневая пульпа клыков, объем и клеточный состав которой в корневой и коронковой частях зуба сравнительно близки. Вследствие этого в корневой пульпе клыков капиллярная сеть более обширна. Возможно, что особый режим трофики обусловливает относительно меньшую подверженность клыков патологическим процессам.
Достаточно простая конструкция русла в корневом канале отражает общую топографию микрососудов, характерную для всех отделов зуба. Положение Е.И. Гаврилова (1961) о слоистом строении пульпы находит отражение и в функционально обоснованной ориентации транспортных коммуникаций. Центральный слой пульпы, имеющей в основном волокнистую Структуру, занят магистральными резистивными и емкостными сосудами. Пододонтобластический слой — зона преимущественной локализации прекапиллярных артериол, посткапиллярных венул. Периферический слой, или слой одонтобластов, граничит с терминальными отделами капиллярных петель. Принцип продольного хода магистральных сосудов и радиального расположения пре- и посткапиллярных звеньев постоянен и нарушается лишь в краниальных отделах коронковой пульпы, где ветвление артериол приобретает «рассыпной» характер.

Активация развития микроциркуляторного русла отчетливо отмечается уже в средней трети корневого канала. Проникающие сюда артериолы отдают многочисленные артериолярные стволики, диаметр которых не превышает 35 мкм. Эти микрососуды могут быть определены как артериолы второго порядка. Их стенка еще сохраняет сплошной слой гладких миоцитов, и именно они являются источником прекапиллярных артериол. По данным Е.В. Ковалева (1977), указанные «дочерние» артериолы, анастомозируя, образуют аркадные конструкции, располагающиеся ярусами на всем протяжении пульпы. По мнению автора, существование артериолярных аркад (и сопутствующих им венул) обусловливает пространственную организацию кровеносной системы пульпы как повторение (ярусы) комплексов микрососудов, представленных всеми звеньями микроциркуляторного русла. Подтверждение этой закономерности было бы интересно в теоретическом плане как дополнительный аргумент в пользу вероятной универсальности «блочного» типа объединения микрососудов [В.В. Куприянов и др., 1976].
В конкретном случае заслуживает внимания факт анастомозирования микрососудистых комплексов пульпы, что создает благоприятные условия для поддержания гемодинамического баланса в пределах данной системы кровообращения. Отходящие от аркад прекапиллярные артериолы отличаются небольшим диаметром (до 20 мкм) и редукцией гладкомышечных элементов в средней оболочке. Вектор ветвления этих микрососудов на капилляры направлен, на периферию пульпы, в сторону наиболее активных «рабочих» структур — одонтобластов. В коронковой части капиллярная сеть представлена чрезвычайно обильно (рис. 4), отражая тем самым прямую зависимость между степенью развития одонтобластического слоя и уровнем васкуляризации пульпы.
Электронно-микроскопически регистрируется двухслойная структура стенки гемокапилляров: эндотелиальный пласт лежит на непрерывной базальной мембране, в дубликатуре которой заключены немногочисленные перициты. Адвентициальная оболочка как самостоятельное образование не прослеживается. Примечательно присутствие в пульпе капилляров двух типов: висцеральных с фенестрированным эндотелием и соматических с непрерывной эндотелиальной выстилкой [Иванчикова Л.А. и др., 1973]. Крайне интересна закономерность топографии гемокапилляров различных типов. Капилляры с фенестрированным эндотелием  выявляются главным образом по периферии пульпы, а соматические — в зоне локализации прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул. Логично оценить этот феномен как морфологическое выражение градиента функциональной (обменной) активности по длиннику капилляра. Фенестры являются каналами «облегченного» трансэндотелиального переноса микромолекул, в частности белков [Casley-Smith U., 1976]. Следовательно, такая специализация эндотелия капилляров субодонтобластического слоя может свидетельствовать об активности транспортных процессов в этой области. Правомерно допустить, что выявление на срезах капилляров двух типов связано с вариациями строения артериолярного и венулярного сегментов терминальных капиллярных петель. Это предположение косвенно подтверждает фенестрация эндотелия расположенных на периферии пульпы посткапиллярных венул [Ковалев Е.В., 1978].
Структура посткапилляров, локализующихся в субодонтобластическом слое, близка к структуре истинных капилляров. Различия касаются диаметров микрососудов и некоторых деталей организации их стенок. Так, для посткапилляров типичны более округлая форма перикариона и меньшая протяженность маргинальных зон эндотелиоцитов, обилие перицитов и большое количество адвентициальных клеток в субэндотелиальном окружении. Основываясь на сходстве ультрамикроскопических характеристик стенки капиллярных и посткапиллярных микрососудов, можно сделать вывод о включении посткапилляров в обменное звено микроциркуляторного русла и вследствие этого значительном расширении активной площади гематотканевого обмена. Участие посткапиллярных венул в процессах трансэндотелиального транспорта веществ активно обсуждается в литературе и продемонстрировано на примере ряда органов [Куприянов В.В. и др., 1977; Банин В.В., 1986].
Что касается особенностей ультраструктуры эндотелия обменных микрососудов пульпы, то следует указать на сравнительное постоянство присутствия в цитоплазме эндотелиальных клеток микрофиламентов, микротрубочек, микротелец типа «стержневидных гранул» [Wiebel Е.W, Ра1ас1е С.Е., 1964] и крупных кристаллоподобных структур, часто комплектирующихся с лизосомами и липидными включениями. Отвергая возможность «продукции» кристаллоподобных структур самой эндотелиальной клеткой, В.А. Шахламов (1971) ассоциирует их с проявлением фагоцитарной активности эндотелия. В конкретном случае эта точка зрения приобретает особый интерес, открывая возможность обсуждения роли сосудистого эндотелия в реализации защитной функции пульпы. Активность развития микрофибриллярных и микротубулярных структур в эндотелиоцитах в определенной мере относится к органоспецифическим признакам гемокапилляров. Их обилие в эндотелии пульпарных микрососудов должно интерпретироваться в рамках нерешенного вопроса о контрактильных свойствах сосудистого эндотелия.
Предполагается, что элементы цитоскелета, содержащие сократительные белки, способны регулировать «рабочий» просвет капилляров путем изменения формы эндотелиоцитов. Заметная роль в регуляции этого параметра отводится также перицитам. Так или иначе, но разнообразие диаметров капилляров пульпы даже в пределах одного микрорайона вплоть до «зияющих» капилляров, описанных Н.А. Кодола и соавт. (1980), оправдывает поиск механизмов, дифференцированно корригирующих этот показатель в отдельных микрососудах. В регуляции объемного кровотока и, следовательно, площади сечения сосудистых трубок ведущее место отводится гемодинамическим факторам, а также изменениям концентрации нейромедиаторов и вазоактивных веществ в паравазальных пространствах.
Лаброциты в пульпе не обнаружены [Кодола Н.А. и др., 1980], в то время как околососудистые нервные терминали представлены достаточно широко. Учитывая топографическую связь микрососудов и нервных термина-леи (рис. 6), можно допустить вероятность существования в пульпе функциональных аксовазальных синапсов по аналогии с функциональными (лишенными синаптической структуры) нейротканевыми синапсами в паренхиматозных органах [Zellander T. et al., 1962]. Этот механизм может являться составным компонентом адаптационно-компенсаторных реакций пульпарной микроциркуляции. С данных позиций возможна более глубокая оценка значения нейродистрофических расстройств в патогенезе заболеваний зубодесневого комплекса.
Очевидно, что повреждение иннервационных приборов может снижать приспособительные возможности микроциркуляторной системы пульпы, усугублять нарушения гемодинамики и транскапиллярного обмена, вызванные воспалением или иным патологическим процессом. Для понимания механизмов нарушения трофики зуба при развитии патологических процессов необходимо также представление о природе транспортных взаимодействий в пульпе, в том числе о кинетике внесосудистого интерстициального переноса веществ.
Пространственная организация русла, обусловливающая максимальную концентрацию обменных микрососудов на периферии пульпы, регионарные особенности строения их стенок (фенестрация эндотелия) позволяют квалифицировать зону раздела твердых и мягких тканей зуба как область активного гематотканевого обмена. Присутствие здесь фенестрированных гемокапилляров и посткапиллярных венул служит основой для предпочтительного транспорта макромолекул, в частности белков, к основанию одонтобластического слоя. Связанное с этим локальное повышение онкотического давления обусловливает направленное перемещение потоков жидкости, фильтрующейся через стенки всех гемокапилляров, в краевую зону пульпы. Это является основой для обеспечения оптимальной трофики дентина и предентина. В реализации данного процесса важная роль отводится одонтобластам (точнее их цитоплазматическим отросткам) как посредникам в переносе различных субстратов к дентиновому слою.
Однако существуют данные, опровергающие мнение об исключительности этого пути транспорта. С помощью электронно-плотных маркеров (пероксидаза хрена, ферритин) установлено, что белки с низкой молекулярной массой (до 50 тыс.) могут транспортироваться по межклеточным щелям в слое одонтобластов [Semba Т., Ishida М., 1975]. – На границе раздела твердых и мягких тканей зубов человека выявлена сложная система коммуникаций, представленная интрацеллюлярными «каналами», осуществляющими прямую связь интерстициального пространства пульпы с предентином (Ковалев Е.В., 1978]. В свете противоречивости мнений о существовании в пульпе лимфатических капилляров эта транспортная система может рассматриваться также как начальные пути экстравазального лимфооттока. Изменение ее конструкции при патологических процессах в пульпе может иметь существенное значение для потенцирования дистрофических нарушений и сдвигов жидкостного баланса в тканях зуба.
Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, формирующим собирательные венулы. Диаметр этих микрососудов достигает 40 мкм; в их стенке отсутствуют гладкомышечные элементы, но сравнительно развита адвентициальная оболочка.
Обилие венулярных микрососудов, связанных многочисленными анастомозами, обеспечивает высокую емкость венулярного звена микроциркуляторного русла пульпы. В области локализации собирательных венул обнаружены артериоло-венулярные анастомозы, открывающие возможность прямого шунтирования крови.

Сбросом крови через артериоло-венулярные анастомозы и вследствие этого резким изменением давления в пульпарной камере объясняется периодичность болей при пульпите [Рыбаков А.И., Иванов В.С. 1980]. Собирательные венулы сливаются в магистральные коллекторы, диаметр которых достигает 120-130 мкм, но структура стенки практически не отличается от таковой в собирательных венулах. Тонкостенность магистральных венул в коронковой пульпе и отсутствие гладкомышечных элементов в их стенке (рис. 8) служат причинами выраженных гемодинамических расстройств, возникающих при отеке пульпарной ткани. Магистральные венулы сопровождают магистральные артериолы, формируя вместе с ними и нервными проводниками сосудисто-нервный пучок корневого канала.

Выходящие через верхушечное и дельтовидное отверстия сосуды включаются в сосудистое сплетение периодонта. Таким образом, система микроциркуляции в пульпе имеет достаточно сложную конструкцию, объединяющую пути интра – и экстравазального транспорта веществ. Микрососудистое русло пульпы обладает значительными адаптационно-компенсаторными возможностями. Их структурной основой являются множественность каналов притока крови в отдельные сегменты, активное развитие капиллярной сети, присутствие артериоло-венулярных анастомозов. Вместе с тем в условиях дизадаптации, при глубоком повреждении тканевой структуры эти особенности кровоснабжения пульпы способствуют прогрессированию воспалительного процесса. Тесная связь систем васкуляризации тканей зубодесневого комплекса препятствует «изолированности» метаболизма пульпы, включая ее в круг межорганных взаимодействий, в реакцию на общие Сдвиги гомеостаза в организме. Сосудистая сеть пульпы обеспечивает защитно-охранительные реакции пульпы. Кровяная плазма — основной носитель защитных свойств пульпы. Если в хорошо снабженных кровью участках пульпы наступают какие-либо нарушения, то наблюдается излечение.
Ликвидируются явления, вызываемые посторонним раздражителем. В одном и том же зубе можно наблюдать в дистальном корне здоровую пульпу, а в медиальных — с явлениями стаза при поражении коронки зуба вблизи одного из рогов пульпы. С помощью методики микропунктуры измерено тканевое и кровяное давление в пульпе зуба, обладающей интерстициальной податливостью ткани. Давление крови в артериолах пульпы составляет от 51 ± 8 до 63 ± 2 мм рт. ст. и приблизительно 40% системного артериального давления. В артериолах пульпы давление ниже, а в венулах — выше, чем в других тканях.
При этом на кровоток в пульпе не может влиять локальный механизм контроля диаметра артериол из-за низкого сопротивления сосудов. Кровенаполнение пульпы меняется под влиянием местной анестезии. Так, в эксперименте на животных с помощью радиоизотопного метода значительно снижалось кровенаполнение сосудов пульпы в больших коренных зубах при нижнечелюстной анестезии 2% р-ром лидокаина с адреналином (1 : 100 тыс.). Кровенаполнение возрастало при использовании 2% р-ра лидокаина без адреналина (эпинефрина) [Kim S., et al., 1984].
Исследования, проведенные рядом авторов, позволили подтвердить сведения о том, что лимфоотток из полости зуба препятствует скоплению микроорганизмов в ткани пульпы, а также способствует выделению через верхушечное отверстие зуба других вредных веществ, поступающих в пульпу с током крови. Так осуществляется защитная функция.
Кроме того, следует иметь в виду и защитные свойства лимфоцитов, циркулирующих в самой лимфе. Иннервация пульпы осуществляется за счет мякотных ветвей верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. Имеются и симпатические нервные волокна. Через верхушечное отверстие в пульпу входит мощный пучок нервных веточек. Затем волокна разветвляются, приближаясь к периферическим отделам коронковой пульпы. На периферии коронковой пульпы имеются над- и подонтобластические нервные сплетения. Не все нервные проводники оканчиваются в одонтобластическом слое: часть из них образует петли, направляясь к центральному слою пульпы. Среди нервных окончаний преобладают кустиковидные. Встречаются поливалентные рецепторы.
Многие безмякотные нервные волокна сопровождают или сплетают кровеносные сосуды пульпы. Симпатические и парасимпатические нервные волокна, как и в других тканях, регулируют кровообращение: при выделении симпатическими нервными волокнами норадреналина происходит сокращение сосудов, а при выделении парасимпатическими нервами ацетилхолина — расширение их. Лимфатические сосуды пульпы продолжают оставаться объектом исследования.
Предположение о наличии лимфатических сосудов в пульпе вначале носило эмпирический характер. Рацее лимфатическую сеть пульпы пытались выявить с помощью наливки лимфатических сосудов. Однако четкого представления о характере лимфатических сосудов не было, поэтому и вопрос о наличии клапанов сосудов остался спорным. Наиболее вероятно, что отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно, т.е. по межклеточным пространствам. Выявлены сплетения лимфатических сосудов в десне, поднадкостнично на теле челюстей. Этим можно объяснить распространение продуктов воспаления из пульпы в окружающие мягкие ткани. Косвенным подтверждением наличия приводящих лимфатических путей считают возможность метастазирования в пульпу опухолевых клеток при злокачественных образованиях. Имеются также сообщения о поступлении в пульпу красящих веществ, введенных в слизистую оболочку полости рта, губ. Значительно больше доказательств наличия отводящих лимфатических путей. Можно наблюдать увеличение лимфатических узлов при воспалительных заболеваниях пульпы зуба. Выходя через верхушечные отверстия верхних зубов, лимфатические сосуды отводят лимфу через нижнечелюстное отверстие к подчелюстным узлам, а на нижней челюсти — в глубокие лимфатические узлы у внутренней яремной вены.
Возрастные особенности пульпы.
Пульпа зуба несет большую функциональную нагрузку, которая продолжается на всем протяжении ее жизни. С возрастом в пульпе наблюдается ряд явлений, активно влияющих на ее функциональное состояние. В возрастном аспекте пульпу зуба изучали П.В. Сиповский (1956), Л.И. Урбанович (1984), Э.А. Антадзе (1971) и др. Л.И. Урбанович (1973) проследила некоторые физиологические способности клеток пульпы. При исследовании свойств и структуры ДНК обнаружены значительные изменения этой макромолекулы. Отмечены первичные изменения в структуре ДНК (фрагментация и др.), изменения адаптации окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназа, цитохромная система и др.).
Предполагая, что изменения связаны с накоплением метаболитов, автор вместе с тем учитывает снижение потенциальной активности ферментов с возрастом. По мере старения отмечаются постепенное снижение способности пульпы к дифференциации клеточных элементов, уменьшение количества несульфатированных гликозаминогликанов; одновременно увеличивается содержание гликопротеидов. У пожилых людей в нормальной пульпе преобладают фиброз, склероз и кальцификация пульпы. В сосудах развивается артериосклероз. Изменение объема. Пульпе зуба присущи изменения ее массы. В течение жизни человека изменяется и объем полости зуба. Уменьшение ее объясняется тем, что на стенках откладываются новые слои дентина.
Образование вторичного дентина зависит от нормального кровообращения, особенно функции периферической капиллярной зоны. Тонкие реакции одонтобластов (истирание твердых тканей и другие патологические процессы в них) могут создавать разнообразные картины структурных нарушений во вторичном дентине. Откладывающийся вторичный дентин отделен от первичного четко выраженной пограничной линией, так как последний возникает до прорезывания зуба. Вторичный дентин неодинаков на разных стенках полости зуба: с одной стороны могут преобладать склеротические, с другой — широко канализированные участки. Отложение вторичного дентина стимулируется различными раздражителями.
В первую очередь следует учитывать раздражение при акте жевания (жевательные перегрузки), а также патологические воздействия при кариесе. В зависимости от силы воздействия наряду с плоскостными (ламеллезными) образованиями можно наблюдать в пульпе выступающие (широкие) культеобразные участки вторичного дентина. Строение вторичного дентина также неодинаково (регулярный, иррегулярный). Отмечаются переходные ступени от хорошо канализированного дентина до значительно измененных его слоев. Цементоподобный, или остеоидный (остеоидиоподобный), дентин выявляется в корневой пульпе. Фибриллярные структуры вторичного дентина чаще неравномерного характера. В молочных зубах твердые ткани тоньше, корневые каналы с широкими верхушечными отверстиями.
По данным И.О. Новика (1961), их количество в молярах достигает трех-четырех. С возрастом и в молочных зубах на стенках полости зуба откладывается вторичный дентин, что способствует уменьшению ее объема. Вторичный дентин в молочных зубах откладывается соответственно режущему краю или жевательной поверхности, закрывая рога пульпы. С возрастом усиливаются изменения корневой пульпы, особенно выражено увеличение количества корневого иррегулярного дентина, что продемонстрировано с помощью многочисленных измерений на распилах зубов и математического анализа материала [Lode Е., Reimann W., 1985]. Гистохимические исследования позволили определить новые свойства гиалуроновой кислоты зубной пульпы: защитную функцию, свойство задерживать отдельные микроорганизмы и др. [Урбанович Л.И., 1958]. Позднее с помощью гистохимических и субмикроскопических исследований удалось проследить приспособительно-компенсаторные свойства межклеточного вещества пульпы у людей разного возраста [Урбанович Л.И., 1968]. Межклеточное (аморфное) основное вещество пульпы (матрикс), в котором расположены клетки, сосуды, нервные элементы, волокнистые образования, является коллоидом консистенции геля.
Гиалуроновая кислота участвует в ингибировании фагоцитарной активности, миграции и митоза лимфоцитов, способствует повышению эластичности гелей коллагена. Последнее имеет определенное значение в развитии и регенерации межклеточного матрикса [Ваlazs Е., 1977]. Свойства межуточного вещества находятся в зависимости от его состава, различного в коронковой и корневой пульпе, а также в дентине. В состав межуточного вещества кроме гиалуроновой кислоты входят вода, протеины (лизин, гидроксилизин), неорганические соли, метаболиты (мочевина, глюкоза).
Коллаген состоит из следующих аминокислот: глицина, пролина, гидроксипролина, аланина, лейцина, аргинина, лизина, аспарагиновой кислоты. Несмотря на общность происхождения, пульпа и дентин различаются по составу внеклеточного вещества. В дентине содержатся протеогликаны и коллаген I типа, и значительно представлены анионовые неколлагеновые протеины — фосфопротеины и g-карбоксиглутамат. В то же время в пульпе содержатся коллаген III типа, или фибронектин (его нет в дентине), и коллаген 1 типа [Linde А., 1985]. Биология пульпы.
Роль пульпы зуба в формировании корня (корней) зуба. В эксперименте с помощью гисторадиоавтографического исследования пульпы зубов в период их прорезывания установлено, что источниками функционально активных одонтобластов являются клетки пульпы, расположенные у раструба формирующегося корня и обладающие большими пролиферативными свойствами [Калион П.Т., Долбилов В.Н., 1985]. По мере роста и прорезывания зуба клетки пульпы, дифференцируясь в зрелые одонтобласты, синтезируют компоненты основного вещества дентина, а часть из них — в клетки фибробластического типа, образуя строму пульпы зуба. Особенности топографических и биологических данных пульпы обусловливают правила эндодонтического лечения постоянных зубов у детей и подростков при незаконченном развитии корней.
При этом важно сохранить пульпу для завершения роста корней зубов. Взаимосвязь пульпы с другими системами и органами. Большой вклад в изучение взаимосвязи, существующей между пульпой зуба и другими системами и органами, внес А.И. Кудряшов (1894). Имеются десятки работ, посвященных изменениям в пульпе, развивающимся при разнообразных патологических состояниях организма. При болевых раздражениях рецепторного аппарата зубов наблюдается характерное изменение возбудимости таламических нейронов [Смирнова Е.Г., 1975]. Достоверное повышение электровозбудимости пульпы зубов после препаровки можно объяснить увеличением афферентной болевой импульсации к коре головного мозга [Соатов И., 1981]. Связь пульпы и твердых тканей зуба. Известно, что пульпа зуба питает твердые ткани, обеспечивая устойчивую резистентность их. Полноценные по структуре твердые ткани имеют достаточную прочность, сопротивляемость. Лишенный пульпы зуб становится менее прочным.
Неполноценность пульпы зуба способствует хрупкости твердых тканей, отлому кусочков эмали, а также поражаем ости кариесом. В связи с этим важно сохранить естественные полноценные физиологические свойства пульпы. Экспериментально подтверждено наличие естественных механизмов регуляции резистентности тканей зуба и возможностей их активации путем стимуляции зубной пульпы [Баранов В.В., Окушко В.Р., 1978]. Показана возможность получения кариеспрофилактического эффекта путем электроодонтостимуляции. Установлено изменение спонтанной электрической активности пульпы под влиянием эндо- и экзогенных факторов.
Обнаружена взаимосвязь между устойчивым потенциалом пульпы, ее электрической активностью и электропроводностью твердых тканей зуба. Чем ниже устойчивый потенциал пульпы, тем выше ее электрическая активность и электропроводность твердых тканей зуба. Изучена биоэлектрическая активность пульпы, являющейся, как известно, одним из проявлений жизнедеятельности ее. Жизнедеятельность пульпы может быть изменена путем воздействия на зуб дозированных электрических и химических раздражителей. От жизнедеятельности пульпы зависят физико-химические свойства твердых тканей зуба [Никитин В.А., 1975; Баранов В.В., 1978]. Проницаемость твердых тканей зуба. Проницаемость — способность пропускать воду и растворенные в ней вещества. Чтобы яснее представить пути проникновения живых организмов или других веществ в пульпу, коснемся проницаемости твердых тканей, окружающих пульпу.
Эмаль — наиболее отдаленная от пульпы ткань в топографо-анатомическом плане. Она проницаема в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы к дентину, к поверхности эмали. Е.В. Боровский (1961) применял Са, Р, 131 I и 3 Н, глицин — 2-14С. Частицы перечисленных веществ при нанесении их на поверхность эмали определялись в глубжележащих ее отделах. Установлено, что наиболее проницаемыми были глубокий и средние слои, а наименее — наружный слой эмали. Органические вещества при нанесении снаружи хорошо проникали на всю глубину эмали, в то время как некоторые неорганические вещества (Са, Р) проникали медленно, в меньшем количестве. Проницаемость эмали используется в клинике для диагностики начальных стадий кариеса и достижения реминерализирующего эффекта при кариозных пятнах.
С целью диагностики применяется метод витальной окраски зубов 2% водным р-ром метиленового синего. Вследствие повышения проницаемости эмали на участке белого пятна обработанный красителями участок приобретает синий цвет. Проникновение коллоидальных растворов через эмаль в пульпу не установлено. Лишь Е.В. Боровский отметил проникновение нанесенного на поверхность зуба вещества в дентин. При этом накопление происходило как в эмали, так и в глубине ткани дентина. Проницаемость эмали для коллоидальных красок и ионов 131 I, 32Р и др. значительно повышалась под воздействием гиалуронидазы и других веществ. Резорбция ионов через эмаль изучена с применением авторадиоизотопного метода. Особое внимание уделяется изучению возможности всасывания в пульпу через цемент корня зуба белковых веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности микробов, обладающих антигенными свойствами.
При пародонтите изменения в пульпе объясняют проникновением через цемент и дентин бактериальных токсинов из воспалительных очагов в тканях пародонта. Через дентин в пульпу проникают также живые организмы. Чем выше концентрация инородных веществ, тем активнее их диффузия через дентин в пульпу, например при отломе части коронки зуба, глубоком кариесе. В коронковой части зуба связь пульпы с эмалью выражена своеобразно. Известно, что дентинные канальцы достигают границы эмали. В корневой части зуба они соприкасаются с цементом. С периодонтом пульпа зуба нередко (кроме основных верхушечных отверстий) соединяется благодаря наличию добавочных каналов. Расположение каналов варьирует: добавочные каналы могут быть размещены ближе к верхушке или к коронковой части зуба. Такая тесная связь может обусловить различные пути распространения инфекции. Пародонт и пульпа тесно взаимосвязаны, имея общую иннервацию и васкуляризацию.
Система пульпа — дентин. Морфофункциональные особенности системы пульпа — дентин начали изучать лишь в последние годы [Урбанович Л.И., Аникушин В.В., 1988]. Пульпа зуба окружена твердым дентином, который формируется чаще на ранних стадиях эмбрионального развития. Дентин является продуктом деятельности клеток пульпы — одонтобластов и основной опорной тканью зуба, которая граничит с эмалью в коронке зуба, а в корне зуба — с цементом. Канализированный дентин составляет наибольший объем среди остальных тканей зуба. Канальцы дентина заполнены циркулирующей дентинной жидкостью, питающей твердые ткани от пульпы. Эта плазма поступает в дентин из сосудов пульпы. Кровеносные капилляры отдают плазму окружающей ткани, снабжая дентинные канальцы плазмой через отростки одонтобластов. В жидкости содержатся все вещества, необходимые для транскапиллярного обмена и сохранения защитной функции пульпы. Дентин непосредственно зависит от капиллярной системы пульпы.
Плазма участвует в тончайшем химизме обмена веществ. В конечном счете, все ткани зуба находятся в зависимости от нормального обмена веществ пульпы зуба. Вследствие нарушения транскапиллярного обмена периферического слоя пульпы обнаруживается вакуолизация отдельных одонтобластов, а в дентине — зоны, мало устойчивые к кариесу. В нормально функционирующем зубе капиллярное кровообращение связано с подачей и оттоком жидкости в дентинные канальцы по отросткам одонтобластов. Для стоматолога важно знать, что краевое прилегание пломб и постоперационная чувствительность зависят и от дентинной жидкости. Возникновение пульпита может быть связано с воздействием высокой температуры при неправильном препарировании дентина бором, когда возможна коагуляция белков дентинной жидкости. Не менее тяжелым вмешательством является обработка зуба под искусственную коронку. Обточка зубов без охлаждения вызывает перегрев пульпы, нередко требующий дополнительного лечения.
Особенно щадящими должны быть вмешательства на околопульпарном дентине, находящемся в непосредственной близости к пульпе. В дентине корня зуба (чаще в верхушечном отделе) встречаются кровеносные сосуды, входящие в пульпу через дополнительные канальцы, а не только через основное апикальное отверстие. Вмешательства в верхушечной области должны проводиться с учетом этой особенности. В работах по морфологии и физиологии пульпы зуба недостаточно представлена взаимосвязь пульпы с дентином. В то же время генетически связанные соединительнотканные образования — дентин и пульпа — составляют единый комплекс (рис. 10), который можно рассматривать как систему пульпа — дентин [Rutsatz К., 1985].
Морфофункциональные свойства этой системы, в частности корневой ее части, имеющей большое значение для клиники, мало изучены. Представление о разобщенности дентина и пульпы приводит к тому, что при патологии дентина пульпу не подвергают направленному воздействию, что в свою очередь ведет к значительным ее изменениями. В то же время при глубоком кариесе в проекции дна кариозной полости пульпа гиперемирована, отечна, имеются кровоизлияния и даже одиночные абсцессы [Иванов В.С., 1969, и др.]. Л.И. Урбанович (1986) установила характерные особенности дентина корня зуба. В корневой части зуба толщина дентина намного меньше, чем в коронковой (от 1,2 до 2,3 мм). В дентине корневой части зуба имеются ходы и углубления, в то время как в коронковой таковые не встречаются. Прослежены ход и направление дентинных канальцев: в коронковой части зуба на границе с пульпой находятся входы в дентинные канальцы.
Входные отверстия обычно заполнены длинными отростками одонтобластов. В дальнейшем ходы канальцев сохраняют радиальное направление. Имеются боковые разветвления дентинных канальцев, соединения их друг с другом. В корневом дентине входы в канальцы расположены не так густо, как в коронковой. В отличие от последней здесь канальцы имеют различную направленность: одни расположены прямо, почти перпендикулярно к пульпе, другие — тангенциально (ближе к верхушке корня зуба). Менее выражено разветвление канальцев. Заметны различия периферических клеток пульпы: в корневой части количество рядов одонтобластов меньше, чем в коронковой. Форма клеток кубическая, какой не бывает в коронковой пульпе. Длина отростков одонтобластов больше в коронковой части зуба. В дентинных канальцах проходят длинные отростки одонтобластов, окруженные ШИК-положительной пленкой.
Наши морфологические исследования состояния дентина корней зубов у больных пародонтитом показали заметные отличия от зубов лиц без такой патологии. В то время как здоровые зубы покрыты сплошной корневой оболочкой розового цвета, при генерализованном пародонтите отмечался серый цвет ее, имелись повреждения корневой оболочки, более или менее значительные по величине. Отмечены узуры в цементе, различные по форме, глубине и количеству. Мелкие (точечные) узуры чередовались с более обширными и углубленными. Количество и размер узур коррелировали со степенью пародонтита, увеличиваясь в числе и величине по мере нарастания тяжести заболевания [Аникушин В.В., Урбанович Л.И., 1988].
Дентин в области узур корней находился в состоянии декальцинации. Пульпа зуба была заметно изменена (хроническое воспаление, дистрофические явления и др.) Степень поражения корневой пульпы коррелировала с тяжестью изменений твердых тканей наружной части корня зуба. Установлена зависимость степени концентрации проникающих веществ от состояния цемента зуба. При пораженном узурированном цементе (даже микроузурах проникновение микроорганизмов в пульпу было значительным, а при обширных узурах наблюдался распад пульпы. Таким образом, проникновение микроорганизмов в пульпу корня зуба происходит тремя путями: через узуры цемента, через верхушечное отверстие и через дополнительные каналы в корне.
Повреждение эмалево-дентинного и дентинно-цементного соединения способствует проникновению микроорганизмов, химических веществ и термических раздражителей в пульпу. Пульпу зуба можно считать местом, где инфекция легко внедряется через дентинные канальцы. Однако это еще не означает, Что во всех случаях воспаления пульпы показано хирургическое удаление ее, поскольку сама ткань обладает многими защитными свойствами. Несмотря на обнаружение микроорганизмов в пульпе при глубоком кариесе и остром течении среднего кариеса, воспаление в ней не всегда клинически определяется. Иначе в каждом случае глубокого, даже среднего кариеса следовало бы осуществлять хирургическое вмешательство на пульпе. Такое лечение, как известно, не принято в стоматологической практике, поскольку пульпа зуба обладает защитной функцией.
Высокую сопротивляемость пульпы подтверждают:
1) способность пленки, выстилающей стенки дентинных канальцев (так называемая пленка Келликера-Флейшмана) к адсорбции инородных тел. Она состоит из гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов. Здесь возможна задержка микроорганизмов, не выделяющих гиалуронидазу;
2) свойство жидкости дентинных канальцев задерживать прохождение микроорганизмов за счет набухания длинных отростков одонтобластов;
3) сопротивляемость плотной части основного вещества дентина микроорганизмам, не способным к кислотовыделению и деминерализации дентина. В здоровом дентине микроорганизмы задерживаются.
Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что в системе дентин — пульпа выражены взаимосвязь и взаимовлияние как в норме, так и в условиях патологии. При кариесе из дентина в пульпу поступают бактерии, их токсины и продукты тканевого детрита. В интактных зубах при патологии пародонта более глубокие изменения претерпевает система дентин — пульпа корневой части зуба. Проведенные нами морфологические исследования могут оказаться важными для клиники. Ввиду тесной связи дентина с пульпой существует взаимовлияние этих образований в двух направлениях — от центра к периферии и снаружи внутрь. Значительна угроза деструкции пульпы в корневой части зуба, особенно при инфицировании окружающих корень зуба тканей и при резорбции цемента корня.
Особенности функций пульпы.
Общими признаками, присущими всем соединительнотканным образованиям, в том числе пульпе зуба, являются:
1) сходство анатомо-гистоморфологического строения, а именно наличие клеточных элементов и внеклеточного (межуточного) вещества;
2) сходство функциональных особенностей, выражающихся практически в барьерных свойствах.
Пульпа зуба имеет оба указанных признака, поэтому можно считать, что она подчиняется тем же закономерностям, что и другие соединительнотканные образования. Однако пульпе зуба свойственны и отличия от других соединительно-тканных образований, что обусловливает особенности ее функции. Среди клеточных элементов (гистиоциты, фибробласты и др.) присутствуют одонтобласты, не встречающиеся ни в каком другом соединительном образовании организма человека и млекопитающих.
Доказано, что одонтобластам принадлежат ведущая роль в формировании дентина и образовании дентинных мостиков, например, после витальной ампутации пульпы [Sayegh F.S, 1967]. Рекальцинация кариозного дентина через 3 мес. после лечебного вмешательства описана в литературе [Miyauchi Н., et al., 1978]. Одонтобласты пульпы неодинаковы по форме и степени дифференцировки. В коронковой пульпе они имеют грушевидную форму, в то время как в корневой — уплощенную, кубическую. Разные по форме одонтобласты образуют дентин различной структуры.
Одонтобласты на одном и том же участке варьируют по субмикроскопической организации, находясь на разных стадиях дифференцировки [Кодола Н.А. и др., 1980]. С помощью ретениевого красного выявлено, что в коротких отростках одонтобластов располагаются первичные лизосомы, а в отростках, локализующихся в предентине, — кислая фосфатаза. Разветвление отростков одонтобластов прослежено с помощью электронной микроскопии J.Szabo и соавт. (1984). По мнению некоторых авторов [Зельтцер М., Бендер И., 1971], фибробласты — менее дифференцированные клетки, чем одонтобласты.
Фибробласты образуются из недифференцированных клеток мезенхимы. Основная функция их заключается в продуцировании коллагенового белка и мукополисаридных компонентов основного вещества соединительной ткани. Лаброциты обнаружены лишь в пульпе детей и не выявлены у взрослых. Общеизвестно, что пульпа обладает способностью образовывать одонтобласты со специфической функцией, не свойственной другим соединительно-тканным образованиям. Однако относительно места возникновения одонтобластов в пульпе мнения расходятся. Большинство авторов считают, что одонтобласты формируются в подповерхностном слое пульпы — зоне Вейля.
По мнению других [Гаврилов Е.И., 1961], имеется «зародышевая зона» — центральная зона пульпы, а слой Вейля является артефактом, образовавшимся в момент фиксации пульпы. В центральном слое материнские крупные клетки возникают из малодифференцированной мезенхимы. Уже во внутриутробном периоде развития плода выявляется много малодифференцированных клеток мезенхимы в ткани так называемого зубного сосочка, из которого развиваются пульпа и дентин, хотя преодонтобластов и одонтобластов еще нет. Новообразованные одонтобласты перемещаются к краевой зоне пульпы. Кариокинез одонтобластов позволяет предположить центронодулярное их происхождение и центрифугальное скопление на периферии.
В пользу происхождения одонтобластов из недифференцированных клеток мезенхимы свидетельствуют результаты гистохимических исследований, указывающих на высокий уровень обмена нуклеиновых кислот в клетках центральных отделов. Существует мнение о том, что малодифференцированные клеточные элементы хорошо приспосабливаются к новым условиям существования. Пульпа трансплантированных зубов сохраняет жизнеспособность, зуб продолжает формироваться, хотя и происходят структурные изменения, характеризующиеся образованием анкилоза корня с альвеолой [Monsour F., Adkins K., 1983]. По Г.В. Ясвоину (1935), преодонтобласты из центрального слоя передвигаются по направлению к периферическому, чтобы принять участие в защитных процессах. Помимо такого представления о защитной роли клеток существует мнение о физиологическом «подрастании» клеток, формирующихся в одонтобласты, из центрального слоя к периферическому [Урбанович Л.И. и др., 1973].
Таким образом, клеточные скопления рассматриваются как центр новообразования одонтобластов. Наблюдения, проведенные с помощью меченых клеток, показали, что наибольшей пролиферативной активностью обладают одонтобласты корневой пульпы резцов крыс, пополняющиеся за счет собственных клеточных элементов пульпы [Паникаровский В.В. и др., 1980]. Возникновение одонтобластов в центральных отделах подтверждается дентинообразование в самой строме пульпы. Многие авторы рассматривают формирования дентина внутри пульпы (дентикли) как реактивные процессы, возникающие в ответ на инфекционный и токсический раздражители. Морфологически выявлено наличие двух видов одонтобластов, различных по форме.
Размножения зрелых одонтобластов мы, как и многие другие авторы, не наблюдали. Пульпа зуба выполняет функцию образования одонтобластов. Большинство авторов считают, что одонтобласты возникают в центральном слое пульпы. Защитная роль пульпы. Мнение о полноценности ткани пульпы и способности к защите сложилось в связи с тем, что высокодифференцированные клетки пульпы — одонтобласты — способны образовывать дентин при раздражении пульпы.
В дальнейшем расширилось представление о способности пульпы к реактивным изменениям и о том, что пульпа является тканью, наделенной всеми жизненными свойствами и способной при определенных условиях противостоять действию вредных агентов, этому послужило открытие в ней элементов системы мононуклеарных макрофагов — гистиоцитов и макрофагов, выполняющих в организме, а, следовательно, и в пульпе зуба, важную защитную, или барьерную, функцию [Фельдман ГЛ., 1934; и др.].
По нашему мнению, защитная роль пульпы выражается в:
1) явлении фагоцитоза, свойственном некоторым ее клеточным элементам;
2) способности ее одонтобластов к продукции дентина и других, сходных с ним тканей (остеодентин), которая сохраняется в течение всей жизни зуба взрослого организма.
Эту защитную деятельность называют также пластической, дентинообразующей (например, образование вторичного или заместительного дентина при кариесе, повышенной стираемости зубов и др.). Расширилось представление о роли одонтобластов при повреждении пульпы. С помощью светового и электронного микроскопирования, гистоавторадиографии уточнено происхождение одонтобластов при заживлении пульпы [Уататига Т., 1985].
Клетки пульпы, эндотелиальные клетки и перициты после воздействия на пульпу проходят стадию недифференцированных мезенхимальных клеток, которые затем дифференцируются в одонтобласты, продуцирующие дентинный матрикс.
Другими словами, после ампутации пульпы образование дентинного мостика совершается двумя путями:
1) клетки пульпы, прилегающие к раневой поверхности, образовавшейся в результате ампутации, после нескольких делений дифференцируются в одонтобласты, которые принимают участие в формировании дентинного мостика;
2) в области ампутации клетки сосудов пульпы, эндотелиальные и перициты пролиферируют и дифференцируются в одонтобласты, образующие дентинный мостик.
Обменные процессы в пульпе.
Прослежена роль обмена аскорбиновой кислоты в иммунозащитных процессах воспаленной пульпы [Азманова В., Дранкова М., 1978]. Вяжущие свойства гиалуроновой кислоты способствуют задержке бактерий, не обладающих гиалуронидазовыделительной способностью. Эти сведения дополняют указания на защитные свойства пульпы зуба при ее инфицировании. Биохимические исследования позволили выявить в зубной пульпе лизоцим. С.И. Мушарапова (1984) определяла активность лизоцима пульпы по площади зоны лизиса Micrococcus lysodectius вокруг исследуемой пульпы после 24-часовой экспозиции чашки Петри в термостате при температуре 37°С. Изучена активность щелочной фосфатазы в пульпе при патологии [Albrecht М., Ваnосzу J., 1979]. С помощью новых методов исследованы ферменты, участвующие в защитных механизмах пульпы: дегидрогеназа, щелочная и кислая фосфатазы и др. [Урбанович Л.И., 1973;].
Высокая активность неспецифической эстеразы обнаружена в фибробластах нормальной пульпы, особенно в лизосомах и гранулярном эндоплазматическом ретикулярном аппарате. Ингибитор коллагеназы присутствует в пульпе зубов как в клетках, так и в межклеточном матриксе. J.Kishi и соавт. (1985) показали, что в коронковой пульпе непрорезавшихся зубов телят образуется около 1/10 количества ингибитора, продуцируемого корневой пульпой. Изучена in vitro система простагландинов в пульпе зуба [Antila R., 1984].
Адаптационные свойства пульпы.
Полноценность функции зубов во многом зависит от жизнеспособности пульпы. Считается, что у детей пульпа недавно прорезавшихся зубов с несформированными корнями является рыхлой соединитель-вой тканью; ей присуще становление защитно-приспособительных реакций в основном за счет клеточных элементов. Пульпе людей юношеского и первого периода зрелого возраста свойственны высокая функциональная активность и защитные реакции за счет не только клеточных элементов, но и межклеточного вещества — гликозаминогликанов.
С наступлением второго периода зрелости и особенно в пожилом возрасте с развитием инволютивных изменений в пульпе снижается и ее функциональная активность; приспособительные реакции проявляются в основном за счет межклеточного вещества. В зрелом возрасте пульпа зуба достигает максимального развития. Инволюция пульпы не ограничивается ее атрофией, а нередко проявляется рядом изменений клеточных и межклеточных структур. Однако даже в пожилом возрасте пульпа нередко сохраняет все элементы строения. Всасывательная способность пульпы зуба до конца не изучена. Одним из первых исследования в этой области провел А.И. Кудряшов (1894).
По его данным, проницаемость пульпы зависит от состояния организма. Высокой проницаемость оказалась у больных, страдающих хроническими системными заболеваниями, сосудистой, эндокринной патологией и др. При врожденном сифилисе в пульпе зубных зачатков выявлены бледные спирохеты. Впервые описано наличие в пульпе зуба злокачественных элементов при раке молочной железы в 1910 году. Воспалительный процесс в пародонте сопровождается выраженной и постоянной задержкой микроорганизмов и их токсинов в пульпе. Проникновение бактерий по кровяному руслу в пульпу, по нашему мнению, можно считать лишь косвенным доказательством всасывательной способности пульпы. Способность к выделению через зубную пульпу различных веществ и бактерий подтверждается возможностью транспульпарного поступления в дентин введенных в кровяное русло: туши, трипанового синего, кармина и др.
Определенный интерес представляют данные, полученные при экспериментально вызванном воспалении пульпы: микроорганизмы определялись в лимфатических узлах через 3 сут. Доказано поступление продуктов жизнедеятельности микробов в периодонт при воспалении пульпы. Косвенным свидетельством накопительной способности пульпы является задержка в ней мышьяковистых препаратов, наложенных на один из ее участков. С помощью радиоизотопного метода И.И. Кириленко (1971) показана способность корневой пульпы задерживать мышьяковистые препараты.
Поглотительная способность пульпы.
Наиболее значительные исследования поглотительной способности пульпы провел Н.А. Мухин (1961). Автор детально изучил способность клеток пульпы зуба поглощать ряд веществ. Использовался авторадиографический метод исследования с поглощением радиоактивного золота. Иммунным свойствам пульпы и в особенности участию ее в образовании антител в литературе уделяется мало внимания. Определение протяженности отростков одонтобластов в зубах крысы и человека проведено J.Albin (1985) с учетом утилизации специфических антител внутриклеточными элементами пульпы. Иммунологические свойства одонтобластов изучены с помощью поли- и моноклональных антител.
Непрямая флюоресценция позволила автору установить, что происходит утилизация специфических антител внутриклеточными элементами клеток системы мононуклеарных микрофагов. Изучая функции пульпы, мы обнаружили увеличение числа плазматических клеток при хроническом глубоком кариесе. По-видимому, это связано с образованием антител. На основании данных, полученных с использованием методики «меченых лимфоцитов», подвергнута сомнению возможность превращения лимфоцитов в плазматические клетки [Diderholm Н., 1961]. Считают, что плазматические клетки происходят непосредственно из ретикулярной ткани лимфатических органов, т.е. представляют собой клетки ретикулума. Ретикулярная клетка является недифференцированной, способной к гетеропластическим превращениям в другие виды клеток — лимфоциты, макрофаги и особенно в плазмоцитарные клетки. Имеется мнение о возможности как ретикулогистогенного, так и лимфоцитарного пути развития плазматических клеток.
Введенный внутриартериально антиген (инородный белок) определяется, прежде всего, в диффузной межклеточной субстанции соединительной ткани, а также в гистиоцитах и фагоцитирующих ретикулярных клетках. Резюмируя изложенное, следует сказать, что в настоящее время большинством авторов признается антителообразовательная (хотя и не слишком значительная) функция пульпы. Установлено участие пульпы в образовании антител.
Реактивные свойства пульпы.
Пульпа зуба является чувствительной тканью, быстро реагирующей на воздействие разнообразных факторов. Наиболее часто встречается такое реактивное состояние одонтобластов, как их вакуолизация. Мелкие одиночные полости или вакуоли находят и в слое одонтобластов, и в цитоплазме их. Это самое начальное проявление таких изменений. В дальнейшем по мере увеличения вакуолей возможно формирование кистозных полостей (псевдокисты). Вакуолизацию можно обнаружить в неповрежденных зубах как у людей зрелого возраста, так и у детей и юношей.
Изменения одонтобластов могут иметь обратимый характер или прогрессировать вплоть до образования кист. Наиболее правильно считать вакуолизацию одонтобластов реактивным проявлением, ранним признаком реакции ткани пульпы на раздражение. Такое положение особенно правомерно, если имеет место очаговая вакуолизация клеток. При обширной вакуолизации, вовлечение в процесс большинства одонтобластов можно говорить о реактивных изменениях с тенденцией к дистрофическим.
Являясь наиболее чувствительными, одонтобласты реагируют на все жизненные процессы пульпы, поэтому нелегко установить, какие изменения этих клеток связаны с нормальной функциональной деятельностью пульпы и какие следует отнести к реактивным, вызванным раздражителем. Трудности трактовки вакуолизации одонтобластов связаны также с возможным влиянием декальцинирования зуба на структуру поверхностного слоя пульпы. Кистозные полости можно обнаружить и между клетками центрального слоя пульпы; тогда вся пульпа или отдельные участки ее имеют сетчатый вид (ретикулярная атрофия пульпы). Вакуолизацию одонтобластов и ретикулярную атрофию пульпы ранее рассматривали как результат вредного действия на пульпу общих и местных факторов и оценивали эти изменения как патологические [Ясвоин Г.В., 1936].
Наряду с этим существовало мнение, что вакуолизация и ретикулярная атрофия являются артефактом, возникающим из-за несовершенства фиксации зуба при изготовлении гистологических срезов. В качестве подтверждения своего взгляда К.Langeland (1957) приводит результаты исследования 63 клинически нормальных зубов детей 9-14 лет, в 50% которых он выявил вакуолизацию одонтобластов, а в 25% — ретикулярную атрофию. Ряд авторов относят вакуолизацию одонтобластов и ретикулярную атрофию к инволютивным признакам — нормальному физиологическому явлению. Таким образом, одни и те же гистологические находки оцениваются по-разному.
Современные взгляды основываются на представлении о пульпе как исключительно реактивной ткани, чрезвычайно тонко реагирующей на изменения организма. С этой точки зрения вакуолизацию одонтобластов и ретикулярную атрофию рассматривают как признаки реактивного состояния пульпы в связи с действие на нее физиологических и патологических раздражителей. По нашему мнению, одонтобластам присуще физиологическое свойство передвигаться от центрального слоя к периферическому, чтобы принять участие в защитных процессах.
О проявлении защитных свойств свидетельствует не только обнаружение одонтобластов в периферическом слое, но и увеличение количества реактивных центров образования преодонтобластов в более глубоких слоях пульпы. Расширения представления о реактивных состояниях одонтобластов позволяет дополнить представление о пульпе как высокоорганизованной ткани.
Наше мнение о физиологической реактивности одонтобластов можно сформулировать следующим образом:
1) дифференциация одонтобластов происходит путем перемещения клеток от центра к периферии;
2) центробежное перемещение прямо пропорционально качественному преобразованию клеток в защитные;
3) вакуолизация одонтобластов является результатом защитной функции этих клеток;
4) появление раньше обычного многих зон дентина вблизи участка раздражения свидетельствует о защитной функции менее дифференцированных одонтобластов подлежащих слоев пульпы.
После прорезывания зуба функциональные условия (участие в жевании) способствуют появлению реактивных участков в пульпе. При физиологических раздражениях осуществляется защитная функция одонтобластов, а при патологических раздражениях «вторичные» одонтобласты выполняют реактивную защитную функцию, возможно, с разрушением (вакуолизация) одонтобластов. «Вторичные» одонтобласты могут реагировать на характер питания, заболевания организма. Подводя итог анализу данных литературы и собственных исследований в отношении физиологической роли пульпы зуба в организме человека, можно прийти к заключению, что, несмотря на многочисленные исследования, этот вопрос изучен не до конца.
Установлено, что пульпа наделена специфической функцией, свойственной исключительно ей. Так, в пульпе происходит образование дентина. Можно считать доказанным, что образование одонтобластов более выражено в юношеском и зрелом возрасте, а в пожилом эта функция утрачивается. Исследования подтверждают, что физиологические и патофизиологические свойства пульпы являются общими для всей соединительной ткани организма. Специфической функцией пульпы является дентинообразование. При оценке функциональных особенностей пульпы учитывают ряд ее структурных особенностей.
По мнению авторов, изучавших на субмикроскопическом уровне пульпу здоровых людей, ей присущи следующие отличительные морфологические особенности [Кодола Н.А. и др., 1980]:
1) одонтобласты связаны с нервными элементами посредством аксосоматических контактов; это позволяет предположить, что передача информации осуществляется через контактирующие поверхности путем диффузии медиаторов;
2) один леммоцит может охватывать своим отростком насколько безмякотных аксонов;
3) обнаружены «зияющие» капилляры, очевидно, предназначенные для усиления притока крови в пульпу;
4) в пульпе отсутствуют ламброциты, вырабатывающие гистамин.
Таким образом, несмотря на сходное строение соединительно-тканных образований, перечисленные факты позволяют пульпе занимать особое место. Можно считать, что она является одним из соединительно-тканных образований, которые имеют функциональную автономию. Доказаны высокая жизнедеятельность, реактивная способность, пластическая функция и устойчивость пульпы [Урбанович Л.И., Паникаровский В.В., 1974; Ковалев Е.В., 1978; Matthews В., 1976; и др.]. Только пульпа с полноценными ее функциями обеспечивает трофику всех тканей зуба и предохраняет периодонт от одонтогенного инфицирования и развития очага хрониосепсиса [Урбанович Л.И., 1960; Боровский Е.В., 1971; Иванов В.С. и др., 1984; и др.]. Представлены доказательства того, что пульпа играет ведущую роль в чувствительности к кариесу [Окушко В.Р. и др., 1985; Steinman R.R., 1980]. Как установлено в последние годы, пульпа обладает всем комплексом защитно-приспособительных механизмов, обеспечивающих ее высокую жизнеспособность. Прослежен сложный и быстродействующий механизм защиты жизнеспособности пульпы [Stanicz Т., 1983]. Пульпа зуба принимает участие в иммунологических реакциях. Несомненно, что в ней происходит образование антител. Следует также признать взаимовлияние пульпы зуба и других систем и органов, возникающее при хронических воспалительных процессах, дистрофических явлениях, расстройствах кровообращения и др.