Бюгельные протезы

Среди съемных конструкций, применяемых для восста­новления частичной потери зубов, особое место занимают бюгельные протезы.

Основными элементами дугового протеза являются: ду­га, опорные приспособления (кламмеры, замковые крепле­ния, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами. Дуга соединя­ет в единое целое отдельные части протеза. То есть бюгель-ными называют такие протезы, в которых соединение от­дельных частей производится бюгелем — дугой (в переводе с немецкого Bugel — дуга). Они имеют то основное преиму­щество, что оставляют свободной слизистую оболочку боль­шей части протезного ложа. Еще их называют скелетными или скелетированными.

Металлические элементы бюгельного протеза составля­ют его каркас. Дуга (бюгель) съемного протеза является

важнейшим элементом и главной отличительной особенно­стью в сравнении с пластиночными протезами. Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Размеры и положение бюгеля зависят от челюсти, на которой он расположен, вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы орального ската альвеолярной части, степени выра­женности пунктов анатомической ретенции. При этом учи­тывают рефлексогенные зоны языка, степень податливости слизистой оболочки и др. Дуга должна отстоять от слизис­той оболочки челюсти на 0,7-1 мм во избежание образова­ния пролежней, что зависит от податливости тканей протез­ного ложа и подвижности опорных зубов. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вы­зывать неприятные ощущения. Дугу желательно делать симметричной, при этом она должна повторять конфигура­цию твердого неба или альвеолярной части (отростка).

На верхней челюсти дуга имеет ширину 5-10 мм, толщи­ну 1,5-2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди «линии А». При этом в большинстве случаев исключаются измене­ния фонетики, позывы на рвоту и больные быстрее адапти­руются к протезу.

При резко выраженном рвотном рефлексе дугу можно рас­положить поперечно в средней трети твердого неба или в переднем отделе (при выступании торуса твердого неба). Распо­ложение дуги против торуса твердого неба может вызвать ее внедрение в истонченную слизистую оболочку, покрываю­щую это образование, и привести к декубитальной язве.

При переднем расположении дугу делают шире и тонь­ше, в виде металлической пластинки для уменьшения ее влияния на фонетику. В редких случаях дугу протеза распо­лагают с вестибулярной стороны.

Характерной особенностью бюгельных протезов являет­ся комбинированный способ передачи жевательной нагруз­ки через периодонт опорных зубов и мягкие ткани, покры­вающие беззубые альвеолярные отростки. Одной из состав­ных частей бюгельного протеза является спорно-удержива­ющий кламмер, который и обеспечивает такой способ рас­пределения жевательного давления.

Получение оттисков. Для каждого вида протеза существу­ют определенные требования, предъявляемые к оттискам. Прежде всего выбор того или иного оттиска зависит от то­пографии дефектов зубных рядов. Для изготовления бю-гельных протезов оттиски имеют свои особенности. Так, при дефектах зубных рядов, ограниченных дистальной опо­рой (III или IV класс по Кеннеди), можно обойтись анато­мическими оттисками, полученными с помощью хорошо подобранных стандартных ложек, в то время, как при де­фектах без дистальной опоры необходимо получить функ­циональные оттиски для того, чтобы иметь точный отпеча­ток беззубой области, особенно дистального участка. Такой оттиск снимают индивидуальной ложкой.

Для изготовления каркаса бюгельного протеза по огне­упорной модели рекомендуют получать два рабочих оттиска и один вспомогательный, а если бюгельные протезы делают на обе челюсти, то получают четыре рабочих оттиска, по два с каждой. Это нужно для того, чтобы одну рабочую модель использовать для изучения ее в параллелометре с последую­щим дублированием, а вторую — для определения централь­ной окклюзии (с применением восковых шаблонов или без них), загипсовки ее в окклюдатор и окончательного изго­товления бюгельного протеза. При использовании силико­новой массы типа «Сиэласт» или др. можно ограничиться одним оттиском, по которому возможно отлить две модели. В качестве вспомогательных оттискных материалов можно применять «Альгеласт», «Новальгин», «Стомальгин», «Упин» и другие. Они не используются для получения рабо­чих оттисков при бюгельном протезировании, так как дают усадку свыше 1,5% в течение часа.

Модели для изготовления бюгельных протезов должны быть отлиты из высокопрочного гипса, чтобы они не стира­лись при манипуляциях на них. Для изготовления одного бюгельного протеза необходимо отлить две рабочие модели

и одну вспомогательную, для изготовления двух протезов — четыре рабочих модели. Рабочую модель, предназначенную для изучения в параллелометре и дублирования, отливают из высокопрочного гипса с обязательным использованием вибростолика. Существенным недостатком медицинского гипса является его пористость, недостаточная прочность и шероховатость поверхности. При изучении модели в па­раллелометре и подготовке ее к дублированию такая модель легко стирается. Для этого ее лучше отливать из высоко­прочного (мраморного) гипса, который входит в комплект материалов для бюгельного протезирования. Вторую мо­дель и вспомогательную отливают из медицинского гипса, они необходимы для фиксации их в окклюдаторе в положе­нии центральной окклюзии, постановки искусственних зу­бов и полимеризации пластмассы. При замешивании высо­копрочного гипса никаких ускорителей для затвердевания не добавляют, консистенция его сметанообразная.

Для того чтобы окклюзионная поверхность зубов на мо­дели была параллельна ее основанию, необходимо, чтобы дно ложки было параллельно плоскости стола, на котором производится отливка модели. В этом случае дно ложки яв­ляется как бы плоскостью окклюзионной поверхности зу­бов. Высота модели должна быть не менее 4-5 см. Время за­твердевания высокопрочного гипса — 8-10 минут. До полно­го затвердевания модель нужно предварительно подрезать ножом, лучше это делать (можно и после затвердевания) на специальном шлифмоторе. Боковые поверхности моделей обрезают таким образом, чтобы они были перпен­дикулярны плоскости ее основания. Такая обработка моде­ли необходима для последующего изучения ее в параллело­метре и дублирования.

Если высокопрочного гипса нет, то для упрочнения ме­дицинского гипса его замешивают на 10% растворе хлорис­того кальция или кипятят модель в 25% растворе буры в те­чение получаса.

Определение центральной окклюзии. При наличии доста­точного количества зубов-антагонистов и благоприятном их расположении центральную окклюзию определяют без прикусных валиков, используя в качестве ориентира антаго-нирующие пары зубов. Модели, склеенные в по­ложении центральной окклюзии, фиксируют в окклюдато-ре (артикуляторе), после чего приступают к определению конструкции протеза.

На моделях в окклюдаторе особое внимание обращают на места расположения дуги, будущих окклюзионных на­кладок, многозвеньевого кламмера, ответвлений и других деталей бюгельного каркаса. В этот клинический этап сле­дует подобрать цвет искусственных зубов. Окончательную конструкцию протеза определяют после изучения модели из супергипса в параллелометре.

работали и предложили различные варианты конструкций опорно-удерживающих кламмеров и их индивидуальное применение в зависимости от вида и направления межевой линии, размеров площадей опорной и фиксирующей зон.

После изучения модели в параллелометре наносят чер­теж каркаса бюгельного протеза, моделируют его и восковую репродукцию заменяют металлом. Известны три варианта этой процедуры: моделировка и отливка от­дельных деталей каркаса (дуга, седловидная часть и кламмеры) и получение паяного каркаса. Моделировка и изготов­ление цельнолитого каркаса со снятием восковой репродук­ции с модели – вариант более точный по сравнению с пер­вым, но также имеет недостатки. Снятие восковой репро­дукции каркаса с модели неизбежно приводит к деформа­ции отдельных его частей, длительной припасовки готового каркаса, а иногда к полной его непригодности. И, наконец, третий, наиболее современный и точный метод.

Технология изготовления цельнолитого каркаса при отлив­ке на огнеупорной модели. Внедрение в практику литейного производства огнеупорных масс позволило производить от­ливки сложных конструкций протезов на керамических мо­делях без снятия восковой репродукции. При этом огне­упорная модель служит основной частью формы с отмоделированным на ней восковым каркасом протеза. Сущность этого метода заключается в том, что при термической обра­ботке керамическая модель расширяется на величину, рав­ную коэффициенту усадки сплава металла на основе ко­бальта и хрома. Огнеупорная модель обладает достаточной прочностью, точно воспроизводит исходную гипсовую мо­дель и при качественном изготовлении гарантирует получе­ние каркасов бюгельных протезов любой сложности и высо­кой точности.

Рабочую модель из высокопрочного гипса после изуче­ния в параллелометре одним из описанных выше методов подготавливают к дублированию, для чего участки опорных зубов, имеющих ниши и в которых не будут размещаться плечи удерживающих кламмеров, заполняют воском до уровня межевой линии. Модель вновь устанавливают на столик параллелометра при том же наклоне, при котором наносилась межевая линия, и, сменив графитовый стер­жень на ножевидный, срезают излишки воска до уровня ме­жевой линии. Этим самым всем опорным зубам на уровне межевой линии придается параллельность, что важно для последующей работы на огнеупорной модели.

Для точного переноса на огнеупорную модель мест рас­положения плеч кламмеров по нижнему краю каждого пле­ча создают ступеньку из тугоплавкого бюгельного воска, ко­торый имеет розовый цвет. После того как этим воском плотно обжимают опорные зубы, острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч. В ре­зультате этого и образуется ступенька, которая отпечатыва­ется на огнеупорной модели и в дальнейшем используется при моделировке каркаса.

Для создания разобщения между дугой протеза и слизис­той оболочкой в местах ее расположения устанавливают изоляцию из свинцовой пластинки, бюгельного воска или лейкопластыря. Она должна иметь равномерную толщину, плотно прилегать к модели и иметь гладкую наружную по­верхность. Толщина прокладки в области расположения сетки – 1,5-2 мм, под дугой – 0,5-0,8 мм, что зависит от сте­пени податливости слизистой оболочки тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

Подготовленную таким образом модель опускают на не­сколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор и укрепляют на резиновом основании специальной кюветы строго по центру с помощью мольдина или пластилина.

Дублирующую массу, например гелин, нарезанную мел­кими кусочками, помещают в эмалированный или фарфо­ровый сосуд с крышкой  и ставят в водяную ба­ню для расплавления при температуре 80°С в течение 1 ч. Охладив до 42-68°С, массу наливают в одно из отверстий кюветы  до появления ее из других отверстий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холодную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг основа­ния и осторожно выталкивают модель. В центре формы ус­танавливают полый металлический конус  и от­ливают модель из огнеупорной массы.

Для получения огнеупорных моделей используют раз­личные формовочные массы, основным требованием к ко­торым является оптимальное расширение модели при на­гревании, позволяющее компенсировать усадку сплава.

Огнеупорная модель должна выдерживать температуру до 1400-1600°С и при этом не деформироваться. Выпускае­мые огнеупорные массы «Силамин», «Кристосил» и «Бюгелит» имеют различный состав и соответственно различные термические коэффициенты объемного расширения. Мето­дика приготовления массы дается в каждой инструкции.

Огнеупорной массой на вибрационном столе малыми порциями заполняют форму в течение 3-5 мин. Для уплотнения модели и увеличения ее расширения при нагревании, компенсирующего усадку сплава, затвердевать масса должна в условиях вакуума, что способствует отсасы­ванию воздуха из массы. После исчезновения с поверхности модели влажного блеска удаляют воронку и оставляют форму до полного затвердевания массы еще на 45 мин.

Высвобождение огнеупорной модели из формы следует производить с большой осторожностью путем разрезания дублирующей массы. Модель сушат на воздухе (15-20 мин), в сушильном шкафу при температуре 180-200°С (30 мин) и для заполнения пустот, образующихся в ней после удале-

ния влаги, подвергают химической обработке и пропитке согласно прилагаемой инструкции.

Охлажденная на воздухе модель имеет гладкую, твердую, слегка липкую поверхность, пригодную для моделирования на ней каркаса бюгельного протеза. Перед моделированием из воска конструкции каркаса бюгельного протеза необхо­димо перенести с гипсовой на огнеупорную модель чертеж всех его элементов. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают заранее созданные на гипсовой модели и перешедшие на огнеупорную ступеньки на по­верхности опорных зубов, соответствующие ограничитель­ным линиям на гипсовой модели. Образованию зазора меж­ду дугой и слизистой оболочкой протезного ложа способст­вуют прокладки, уложенные на гипсовой модели в соответ­ствующих местах и воспроизведенные на огнеупорной мо­дели.

Перед наложением на огнеупорную модель восковых де­талей каркаса бюгельного протеза, изготовленных по спе­циальным силиконовым матрицам «Формодент» или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонко­го бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим самым дости­гаются более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минималь-

ная усадка воска. Для получения восковых заготовок одной толщины предложены специальные ножи, кото­рыми получают восковые полосы разного профиля и тол­щины. Из них удается сравнительно быстро со­здать восковую заготовку каркаса бюгельного протеза. Мо­делирование каркаса можно производить из заготовок, а также из куска воска шпателем, но это трудоемко и, кроме того, каркас будет в разных участках иметь разную толщину и наиболее тонкие места в каркасе будут причиной поломки протеза.

Для моделирования кламмеров используют восковые нити толщиной 0,8-1 мм или заготовки матрицы, которые укладывают на восковое основание опорного зуба согласно отмеченным границам и прикрепляют к базисной пластин­ке упругим моделировочным воском.

Часть кламмера, расположенная в опорной зоне зуба, должна быть толще и иметь в профиле полукруглое сечение, в ретенционной части зуба — тоньше и круглое сечение. За­тем моделируют тело кламмера с окклюзионной накладкой и отростком, направленным к дуге.

Дугу верхнего протеза моделируют из восковой полоски полуовального сечения шириной 4-5 мм с последующим ее расширением до 6-8 мм за счет приплавления упругого моделировочного воска к восковой базисной пластинке. Сед­ловидные части каркаса бюгельного протеза должны иметь приспособления в виде петель или решетки для надежной фиксации в пластмассовом базисе.

Подобрав стандартные детали для бюгеля, их укладыва­ют на модель согласно чертежу и осторожно, не деформируя толщины воска, прижимают пальцами к модели. Составив каркас бюгельного протеза из частей, их соединяют рас­плавленным воском и прикрепляют весь каркас к модели. Чтобы лучше загладить восковой каркас, его с помощью ватного тампона или кисточкой покрывают эвкалиптовым маслом (оно сглаживает шероховатости). Масло смывают тампоном с ацетоном или эфиром и приступают к установ­ке литниковой системы. Закончив моделирование из воска, к каркасу прикрепляют восковые литники, которые через отверстие в модели выводят на тыльную поверхность.

В настоящее время реже делают отверстие в модели, ис­пользуя другие методики.

Для обеспечения свободного поступления расплавлен­ного металла в выплавляемые формы необходимо правиль­но изготовить литниково-питающую систему. Заполнив воском отверстие литниковой чаши в основании модели (диаметр 6-8 мм), приступают к изготовлению и ус­тановке моделей литников, которые соединяют главный восковой стояк с более толстыми частями воскового карка­са протеза. Это обеспечивает хороший доступ расплавлен­ного металла к тонким частям конструкции каркаса. Коли­чество литников, форма и толщина зависят от сечения от­ливаемых деталей, их расстояния от основного стояка, спо­соба плавки и заливки металла.

Форма литников – прямоугольная или цилиндрическая, толщина – в 3-4 раза больше восковой заготовки. Это необ­ходимо для получения гомогенной структуры сплава отли­той детали и предупреждения образования усадочных рако­вин. Для этого же на моделях литников, ближе к отливке моделируют из воска шаровидное утолщение, улавливающее шлаки и повышающее чистоту поверхности. При ко­ротких литниках утолщения не моделируют. Отмоделиро-ванный на огнеупорной модели восковой каркас бюгельно-го протеза с литниково-питающей системой покрывают ог­неупорной оболочкой и формуют в кювету-опоку (подроб­нее об этом смотри в главе 6).

Огнеупорная оболочка должна выдерживать температуру расплавленного металла (1700°С), иметь одинаковый тер­мический коэффициент объемного расширения с материа­лом, из которого изготовлена огнеупорная модель, точно передавать рельеф отливаемой детали, быть газопроницае­мой и легко отделяться от отливки. Лучшим материалом для огнеупорной оболочки служит тот, из которого изготовлена рабочая модель, на которой будет производиться отливка.

После отделения литников с помощью вулканитовых дисков, закрепленных в шлифмоторе, каркас подвергают механической обработке – шлифовке и полировке. По окончании указанных манипуляций производят припа­совку и наложение готового каркаса на первую рабочую мо­дель из высокопрочного гипса, которую предварительно промывают кипящей водой, отмывают от воска и снимают прокладки. Определяют наличие или отсутствие баланса протеза на модели (передне-заднего, бокового), плотность прилегания фиксирующих элементов бюгеля, седловидной части. При проверке баланса каркаса бюгельного протеза на модели следует пальцами нажимать на окклюзионные на­кладки и другие опорные элементы протеза, но не седло­видную часть, так как она моделируется с зазором для слоя пластмассового базиса. Между слизистой оболочкой про­тезного ложа и бюгелем должна сохраняться щель до 1 мм.

Общим правилом для конструирования дуг на верхней и ни­жней челюстях является то, что дуга должна отстоять от сли­зистой на величину податливости мягких тканей протезно­го ложа. В противном случае дуга, имеющая малую пло­щадь, будет вдавливаться в слизистую оболочку, травмиро­вать ее, вплоть до образования пролежней. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого неба или альвео­лярного отростка. Расположение дуги на верхней челюсти зависит от характера дефектов в зубных рядах. Однако при всяких дефектах дуга должна быть расположена в задней трети твердого неба, отступив от линии «А» на 10-12 мм. В таком положении дугу нельзя достать кончи­ком языка и снять протез (вредная привычка у некоторых больных при неправильном расположении дуги). Кроме то­го, в указанном положении дуга не мешает речи, и больной сравнительно быстро привыкает к протезу.

В спокойном положении дуга не раздражает спинку язы­ка. Податливость мягких тканей на сжатие можно опреде­лить электронно-вакуумным аппаратом или при помощи таблиц. Однако расстояние между слизистой и дугой не должно превышать 0,7-0,8мм, в противном случае дуга будет нарушать четкость речи.

Рис. 428. Расположение дуги бюгельного протеза на верхней челю­сти.

Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе (в этой области наиболее истончен­ная слизистая оболочка с минимальной податливостью на сжатие 0,1-0,3 мм). Поэтому при соприкосновении с тору­сом может образоваться декубитальная язва. Таким обра­зом, при моделировке дуги толщина прокладки находится в прямой зависимости от степени податливости мягких тка­ней, покрывающих альвеолярные отростки. Концы дуги в области альвеолярных отростков на уровне 6-7-х зубов входят в решетку или сетку для крепления пластмассы и должны отстоять от слизистой оболочки на 1,5-2 мм. Это пространство в последующем заполняется пластмассой.

Ширину дуги регламентировать трудно, так как она на­ходится в зависимости от величины дефектов зубных рядов, их топографии и чувствительности больного. Однако следу­ет помнить, что дуга должна быть прочной, так как являет­ся несущей конструкцией, и вместе с тем не толстой, чтобы не мешать речи, поэтому прочности достигают за счет уве­личения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее — 3-10мм, а толщина — 0,9-1,2мм.

Дуга на нижней челюсти располагается в области перед­них зубов между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо огибать уздечку языка таким обра­зом, чтобы при любых ее движениях она не соприкасалась сдутой. Врач должен помнить, что, снимая оттиск анатоми­ческой ложкой с гипсом, он, как правило, отжимает уздеч­ку книзу, и на модели она не видна, что часто вводит в за­блуждение зубного техника, который располагает дугу низ­ко. Протез травмирует уздечку языка при его движении и требует переделки.

Дуга на нижней челюсти располагается ниже шеек зубов на 1-1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярного отростка и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм. Ампли­туда подвижности мягких тканей дна полости рта весьма значительна, и поэтому при низком положении дуги по­следняя будет травмировать ткани.

Расстояние между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и дугой зависит не только от степени податливос­ти мягких тканей альвеолярных отростков, а также от их конфигурации. При отвесном расположении альвеолярного отростка расстояние может быть минимальным, так как смещение дуги будет происходить по вертикали.

В области седел каркасов опирающихся съемных зубных протезов зазор должен составлять не менее 1,5-2 мм, опор-но-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности зубов на всем протяжении. Когда припасовка каркаса на первой рабочей модели закончена, его переносят на модель, загипсованную в окклюдатор, проверяют соотно­шение зубных рядов с окклюзионными накладками и зацеп­ными петлями, непрерывным кламмером и другими деталя­ми. Только при выполнении этих требований на модели при­ступают к проверке конструкции во рту больного. Если на модели каркас протеза соответствует всем требованиям, а проверка его во рту выявляет какие-либо недостатки (ба­ланс протеза, неплотное прилегание кламмеров, плотное прилегание дуги (бюгеля) к слизистой оболочке), повторно анализируют каркас на модели, уточняют целостность гипса на опорных зубах. При незначительных погрешностях про­водят клиническую припасовку с помощью копировальной бумаги, сошлифовывая небольшие участки каркаса.

После припасовки каркаса бюгельного протеза необхо­димо провести его термическую обработку. Для этого каркас помещают в огнеупорную массу и в муфельную печь, в ко­торой выдерживают его в течение 15 мин при температуре 750°С. Выключают печь и охлаждают. После этого нельзя производить никаких коррекций каркаса.

Дальнейший лабораторный этап изготовления бюгельного протеза включает формирование воскового базиса и поста­новку искусственных зубов (фарфоровых или чаще пластмас­совых) с последующей гипсовкой в кювету обратным спосо­бом и заменой воска пластмассой. Следует отметить, что про­верку конструкции бюгельного протеза после постановки зу­бов можно не проводить в полости рта, так как в основном центральную окклюзию проверяют при припасовке каркаса. После гипсовки протез подвергается отделке, шлифовке и по­лировке. Затем следует наложение протеза и инструктаж па­циента о правилах пользования и ухода за протезом.

Наложение частичного съемного протеза, пластиночно­го или бюгельного, за исключением некоторых особеннос­тей, имеет общие закономерности, поэтому данный раздел описывается единым.