Профилактика кариеса при лечении несъемными ортодонтическими аппаратами

Риск возникновения кариеса и увеличения очагов поражения при лечении несъемными ортодонтическими аппаратами составляет от 15 до 85%. Если ортодонту не удастся добиться от пациента оптимальной гигиены полости рта, если он не распознает пациентов из группы риска или не примет интенсивных профилактических мер, это может кончиться плачевно для пациента и для ортодонта. У пациента могут возникнуть повреждения тканей зуба и пародонта, а лечащему врачу будет предъявлен иск о компенсации ущерба. В этих случаях американские суды принуждают ортодонта выплатить компенсацию в размере 100-200 тыс. долларов США.

Повышенный риск повреждения тканей зуба у пациентов с несъемной аппаратурой объясняется ухудшением естественной очистки и затруднением доступа к вестибулярной и щечной поверхностям зубов, на которых фиксирована ортодонтическая аппаратура. Очаги деминерализации чаще всего возникают вокруг брекетов и под ортодонтическими кольцами. Эти поражения в виде белых пятен, считающиеся предшественниками кариеса эмали, появляются в результате накопления и длительного сохранения бактериального налета на поверхности зуба. Ортодонтические аппараты не только способствуют увеличению зубного налета, но и физически изменяют микробную среду. Усиливается распространение факультативной бактериальной флоры, появляются новые ретенционные участки, где имеются условия, благоприятствующие колонизации и размножению Streptococcus mutans. Микробная флора под ортодонтическими кольцами сходна с флорой при кариесе эмали .

Как снизить риск возникновения кариеса у ортодонтических пациентов?

Общепринятым методом считается обучение пациента гигиеническим навыкам и назначение для чистки зубов фторсодержащих зубных паст. Недостаточная гигиена полости рта является одним из основных противопоказаний к началу лечения с помощью несъемных аппаратов, поэтому важна объективность ее оценки. Для этого используют как традиционные методы окраски зубов, так и вновь разработанные индексы, специально для ортодонтии. Например, индекс микробной бляшки и модифицированный вариант по O’Leary.  Этот метод позволяет выявить места с зубным налётом, путем окрашивания зубов ватным тампоном, смоченным раствором малахитового зелёного или флюоресцинсодержащих красителей (при эстетических брекетах), перед окрашиванием губы пациента смазывают вазелином. Потом вычисляют процентное соотношение исследуемых мест с бляшками  к общему их числу, при индексе >20% гигиену считают достаточной, при индексе от 20 до 40% – удовлетворительной , а более 40% – недостаточной. Перед началом лечения обязательно проводят санацию полости рта, включающую снятие зубных отложений. Раньше мы нередко производили  окраску слабым раствором йода. В настоящее время имеется большой выбор окрашивающих препаратов: таблеток, растворов, гелей. Они просты в употреблении, благодаря содержанию отдушек и вкусовых добавок приятны на вкус и запах.

В литературе рекомендуются профилактические мероприятия, которые следует проводить до и в процессе ортодонтического лечения: прием препаратов, укрепляющих эмаль зубов, аппликации и полоскания фторсодержащими составами. Например, исследования Т.Ю. Соблева показали, что наиболее эффективной профилактикой является следующая схема :

1)      Санация полости рта и профессиональная гигиена ( удаление зубного налёта и зубных отложений).

2)      Назначения глицерофосфата кальция курсами 2 раза в год.

3)      Обучение гигиеническим навыкам и назначение для чистки зубов фосфатсодержащих зубных паст и паст, в состав которых входит биологически активные вещества.

4)      Аппликации фосфатсодержащих зубных паст на места скопления микробных бляшек в тот период, когда пациент не принимает препараты внутрь.

5)      Полоскание 1% раствором натрия фторида или препаратом «Профлуорид М» (один курс в течении 3-7 дней каждые 6 месяцев)

6)      Полоскание полости рта после чистки зубов зубными эликсирами, содержащими БАВ (биологически активные вещества).

Рассмотрим возможности профилактики на этапах лечения. При наложении ортодонтических колец на моляры особое внимание уделяется точности их первичной подгонки. Композит, используемый для фиксации кольца, должен полностью заполнять фиссуры и участки на поверхности раздела между кольцом и зубом. В противном случае в результате скопления и длительного сохранения бактериального налета на поверхности эмали около аппарата возникает декальцинация эмали . Зацементированные ортодонтические кольца расположены таким образом, что на шейках и режущем крае цемент подвергается воздействию слюны. Это приводит к его растворению и создает благоприятные условия для развития кариеса. Повторное цементирование колец рекомендуется проводить не реже одного раза в год. В качестве дополнительного используется метод, названный расширенным профилактическим покрытием зубных фиссур (более подробно об этом будет написано ниже) .

С целью предотвращения появления участков деминерализации вокруг элементов несъемной ортодонтической аппаратуры, кроме механического метода профилактики, в серии работ предлагается метод фиксации ортодонтических колец и брекетов с помощью различных фторвыделяющих адгезивных систем. С точки зрения профилактики фторвыделяющую бондинговую систему можно считать идеальной, так как она функционирует независимо от сотрудничества пациента с врачом. Кариесостатическое действие фторидов заключается в том, что в растворенном виде высвобождающиеся ионы фтора подавляют процессы деминерализации и стимулируют реминерализацию эмали.

В эксперименте установлено, что высвобождение фторидов из адгезива in vitro постоянно усиливается и не прекращается даже через год. Однако, даже в тех случаях, когда концентрация фторидов в слюне удваивалась в течение первого дня после фиксации брекетов, не обнаружено разницы в значениях концентрации через неделю и месяц. Высвобождение фторидов в воде in vitro не обязательно свидетельствует о выделении фторидов в полости рта. В других работах показано, что выделение фтора из ортодонтических адгезивов не является защитой от декальцинации эмали в процессе ортодонтического лечения. Тем не менее, даже если принять во внимание неоднозначность приводимых результатов, этот метод привлекает простотой использования и невысокой стоимостью. Так же , привлекает внимание способ фиксации брекетов на СИЦ ( стекло-иономерные цементы). Исследования, проведённые в Швеции А.Маркуссоном и Л.Норевалем, показали, что использование СИЦ приводит к существенному снижению образования кариеса в стадии белого пятна после снятия брекета ( снижение ~ на 16,5%) по сравнению с обычными композитами. И единственным недостатком СИЦ была недостаточная сила сцепления с тканями зуба, приводящая к отклеиванию брекетов. Но исследования, проведённые в Московском Медицинском институте Завъяловой Н.Г., по применению светоотверждаемого СИЦ «Fuji ortho LC» для фиксации брекетов, показали его отличную фиксацию. На металлических и сапфировых брекетах СИЦ прекрасно себя зарекомендовали, но на брекетах из фибергласса % отклеившихся брекетов составлял 80%. Это же исследование выявило и плюсы фиксации брекетов на СИЦ, такие как :

1)      Возможность использования материала во влажной среде, например, сразу после операции обнажения коронок ретинированных зубов, а так же при установке лингвальных брекетов.

2)      Прекрасные перспективы для лечения людей с флюорозом зубов, т.к. для СИЦ не требуется протравливание эмали.

3)      Возможность фиксации материала к амальгамовым пломбам.

Все эти исследования говорят о значительном нераскрытом потенциале СИЦ  в вопросе фиксации несъёмной ортодонтической аппаратуры.

С целью облегчения гигиенической чистки зубов у пациентов с несъмной техникой созданы различные конструкции зубных щеток и приспособлений для тщательной очистки межзубных промежутков. Интересной представляется оригинальная разработка жевательной резинки с низким уровнем прилипаемости для пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой. Предполагается, что жевательные резинки без сахара, содержащие сорбитол или ксилитол, могут уменьшить кариесогенный потенциал пищи.

Здесь я, как и обещал, более конкретно поговорю о расширенном профилактическом покрытием зубных фиссур. Большинство ортодонтов используют для опоры ортодонтические  кольца на моляры. Неполная или неточная подгонка колец или частичная их расцементировка могут привести к деминерализации, особенно на поверхностях между зубом и кольцом, так как здесь скопление остатков пищи и бактериального налета происходит особенно интенсивно.

Врач должен контролировать факторы, способствующие деминерализации: плохое прилегание колец и нарушение герметизации вследствие недостаточной прочности цементов и их растворимости во внутриротовых жидкостях. С этой целью рекомендуется проводить повторное цементирование колец по крайней мере один раз в год, чтобы выявить очаги декальцинации.

В качестве дополнительного метода предупреждения кариеса, позволяющего ликвидировать участки, на которых под ортодонтическими кольцами может скапливаться зубной налет, используется расширенное покрытие зубных фиссур (РПЗФ). Это термин выбран потому, что профилактическое покрытие охватывает весь периметр жевательной поверхности зуба, закрывая поверхность раздела между кольцом и зубом.

РПЗФ проводят следующим образом. Коффердам средней толщины с одним отверстием растягивают и надевают на скобу таким образом, чтобы он плотно охватывал кольцо примерно на 7/8 по десневому краю. После изоляции исследуют ямки и фиссуры с целью применения инвазивного метода пломбирования, при котором узкие извитые фиссуры профилактически расширяют небольшим бором.

С помощью воздушного полировочного устройства профилактически тщательно обрабатывают эмаль, обращая особое внимание на контур внутренней поверхности раздела между кольцом и зубом, чтобы удалить налет и остатки цемента. Подаваемая с помощью воздуха суспензия проникает в некачественную поверхность раздела между кольцом и зубом. При полировке резиновым диском обрабатывают только окклюзионные поверхности. На окклюзионную поверхность с дефектами по периметру наносят гель фосфорной кислоты. Затем его смывают большим количеством воды и сушат поверхность эмали воздухом до тех пор, пока она не станет белой, непрозрачной.

В качестве покрытия выбирают самополимеризующийся материал, так как он может находиться за пределами периметра отверждения, а в этой ситуации светополимеризуемые материалы могут остаться неполимеризованными. Покрытие вносят в пустоты между кольцом и зубом с помощью слабого потока воздуха из пистолета или тонкой кисточкой-аппликатором. Коффердам снимают, при помощи артикуляционной бумаги проверяют прикус. Наличие небольших супраконтактов считается приемлемым, поскольку избыток покрытия (без наполнителя) быстро стирается. Периферическая герметизация, достигнутая профилактическим покрытием, считается достаточной при ортодонтическом лечении средней продолжительности.

Материал проникает во все дефекты кольца и зуба, обеспечивая достаточное сцепление, герметичность и устойчивость к смещению во время снятия кольца. Однако при нарушениях целости покрытия оправдано повторное нанесение его.

Профилактически РПЗФ необходимо применять при любой продолжительности ортодонтического лечения, так как электронно-микроскопические исследования показали, что уже через неделю скопление бактерий вокруг ортодонтических колец вызывает деминерализацию зубной эмали на стыке зуба и кольца. РПЗФ обеспечивает герметичность этой области.